儿童青少年精神分裂症的治疗进展

2015中国统计年鉴显示，截至2014年底，我国14岁以下儿童超过2.2亿，约占人口总数的16.5%。近年来，儿童的疾病谱发生了明显变化：一方面，曾经常见的儿童传染性疾病发病率显著下降，呼吸道感染、腹泻病、营养缺乏性疾病等发病率也逐渐降低；另一方面，伴随着社会工业化、都市化进程的推进，以及家庭结构、父母对子女教育方式等的改变，儿童青少年的心理压力日益加重，精神疾病发病率逐渐升高。

儿童青少年精神分裂症是最常见的儿童青少年精神疾病,其患病率较成人低，以思维联想障碍、情感障碍为主要特征，与相应年龄行为的活动表现相比存在明显的异常和不协调，起病年龄最小者为3岁，一般以12-14岁为主。10-18岁儿童青少年中，因精神分裂症收入精神科病房所占的比例约为25%。青少年患者的预后也相对较差：症状缓解率仅为14%-25%；50%-74%的患者有持续功能损害，复发率高达80%-90%。因此，这一患者群体的优化治疗对于患儿本人、患者家庭及整个社会均具有重要意义。

儿童青少年精神分裂症的治疗：

（一）青少年精神分裂症患者的治疗原则

推荐口服抗精神病药物联合心理治疗（家庭干预加个体认知行为疗法），治疗方法上应遵循以下原则：

▲ 若青少年患者及其父母和照料者希望尝试单用心理治疗，建议其联用抗精神病药治疗，因为心理治疗与抗精神病药物联合治疗更有效。

▲ 若此时青少年患者及其父母和照料者仍想单用心理治疗，推荐家庭干预联合个体认知行为疗法。

▲ 可在限定时间内（≤1个月）评估治疗选择，包括引入抗精神病药物治疗。

针对治疗剂量，应遵循以下原则：

▲ 青少年对药物不良反应更敏感，因此需要低剂量起始，在数天至数周的时间内逐渐加量。尽管青少年的药物代谢可能更快，但不推荐使用高剂量。

▲ 避免抗精神病药快速加量，避免早期合并使用抗精神病药，除非是短期使用（如换药期间）。

另外还需要遵循以下原则：

▲ 持续监测患者的症状、痛苦程度、损害程度和功能水平等。

▲ 监测青少年的躯体健康及抗精神病药的疗效，从刚开始12个月直至病情完全稳定。与患儿及其父母讨论他们希望使用的非处方治疗方式（如补充及替代治疗）。

▲ 对于首次出现持续精神病性症状的青少年患者而言，不应在初级保健机构启动抗精神病药物治疗，除非由经过青少年精神健康方面培训的精神科医生进行处方。

▲ 急性期后的恢复期早期，回顾精神病发作对患儿和父母的影响，指导康复计划。

▲ 告知患儿及其父母，急性发作后1-2年停药的复发风险较高。

▲ 如果要撤药，需要逐步进行，并定期检测复发迹象和症状；撤药后，至少2年内继续检测复发迹象和症状。

▲ 若足量使用至少两种抗精神病药6-8周后疗效不佳，则使用氯氮平。

患儿存在急性攻击行为及激越时：

▲ 推荐以非药物治疗起始，包括安抚等；若非药物治疗不足以控制行为，则考虑使用药物治疗。通常优先选择肌注剂型，此举有望避免躯体约束。

▲ 针对儿童青少年患者使用镇静药物和/或约束的医务人员需经过培训，并保证业务熟练。

▲ 精神分裂症患儿可能对自身或他人构成风险，需紧急镇静。使用高效价抗精神病药（如氟哌啶醇）时务必高度小心，尤其是之前未使用过抗精神病药者，因为这一人群发生急性肌张力障碍的风险很高。

▲ 紧急镇静后，若状况适宜，则与患儿及其照料者讨论其体验，清楚地解释为何使用紧急镇静/约束，并加以记录。

（二）抗精神病药治疗

2015年英国《Maudsley处方指南》（第12版）青少年精神病的抗精神病药治疗选择如下：一线治疗药物包括阿立哌唑（10mg）、奥氮平（10mg）、利培酮（3mg）；二线治疗为换用另一种一线药物；三线药物为氯氮平。

Correll CU等对年轻精神分裂症患者抗精神病药治疗的安全性和耐受性进行了综述。结果表明，儿童和青少年在使用抗精神病药物时出现不良事件（如锥体外系症状、催乳素升高、体重增加及代谢副作用）的风险高于成人。另一项研究调查了抗精神病药在儿童青少年中安全性的比较，结果显示，奥氮平和利培酮易引起显著的体重增加及相关代谢问题，喹硫平及齐拉西酮在体重增加、糖代谢、泌乳素水平及锥外系反应方面耐受性相对较好，阿立哌唑相对最好。

以下药物已获得美国食品药物监督管理局（FDA）批准，用于青少年精神分裂症的治疗：

1. 阿立哌唑：适应证包括精神分裂症-青少年；双相Ⅰ型躁狂和混合发作单药治疗或作为锂盐或丙戊酸的辅助治疗；儿童孤独症障碍相关激惹；Tourette综合征。用于13-17岁精神分裂症青少年患者时，口服阿立哌唑的初始剂量为2mg/日，持续2天，然后加量到5mg/日，再持续2天，进一步增加至10mg/日的目标剂量。随后的剂量增加以5mg/日的增量进行，直至最大日剂量30mg。特别提醒：未发现30mg/日比10mg/日的剂量更有效。

2. 奥氮平：适应证包括精神分裂症（13-17岁）；双相Ⅰ型躁狂和混合发作（13-17岁）。

3. 利培酮：适应证包括精神分裂症（13-17岁）；孤独障碍相关激惹。

4. 喹硫平缓释片：适应证包括精神分裂症患者（13-17岁）；双相Ⅰ型躁狂急性单药治疗-儿童青少年（10-17岁）。

5. 帕利哌酮缓释片：获得NMPA批准，用于青少年（12-17岁，体重≥29kg）精神分裂症患者的治疗

6. 鲁拉西酮：适应证包括精神分裂症（13-17岁）；双相Ⅰ型抑郁发作单药治疗-儿童青少年（10-17）。一项研究表明，青少年精神分裂症患者分别使用鲁拉西酮40mg、80mg或安慰剂治疗6周后，两种剂量的鲁拉西酮相比于安慰剂均可带来具有统计学及临床意义的病情改善，且耐受性总体良好，尤其是对体重及代谢指标的影响较小。

伴随着社会工业化、都市化进程的推进，以及家庭结构、父母对子女教育方式等的改变，儿童青少年的心理压力日益加重，精神疾病发病率逐渐升高。除了与成年人共有的精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍等以外，儿童精神疾病还包括一些特发于儿童期的精神疾病，对儿童的健康发育造成了显著损害。儿童青少年患者处方第二代抗精神病药物明显增加，应遵循治疗原则，注意监测安全性指标，全程评估风险和获益。