结直肠肿瘤的双镜联合治疗

近年来，内镜切除技术和器械的快速发展，为结直肠早癌以及黏膜下肿瘤的治疗提供了一种新的、微创的治疗选择。然而，对于单一内镜治疗难度大和风险高的患者，选择联合内镜和腹腔镜的双镜治疗（laparoscopyandendoscopycooperativesurgery，LECS）不仅可以实现微创的目的，还可以获得更加安全、理想的治疗效果。

双镜联合治疗技术可以是术中结肠镜和腹腔镜的同时配合使用；也可一种技术在术前或术后、另一种技术辅助或补充应用，以充分发挥两种技术的优势，取长补短。现将以结肠镜为主的双镜联合技术治疗结直肠肿瘤的新进展总结如下。

一、内镜治疗结直肠肿瘤的适应证和局限性

1.内镜治疗结直肠高级别肿瘤：

大部分结直肠腺癌的发生，都经历腺瘤至腺癌的演变过程（adenoma-carcinomasequence，ACS），其中锯齿状腺瘤、>1.0cm的管状腺瘤、高级别瘤变腺瘤和腺癌称为高级肿瘤（advancedneoplasia，AN）。

目前认为，高级腺瘤、甚至是表浅浸润腺癌，可以通过结肠镜切除术治愈，因为此类结直肠肿瘤的内镜切除能达到病理切缘阴性（R0切除），淋巴结转移的风险低于1.0%。评估淋巴结转移低风险所需的组织学标准是黏膜下浸润<1000μm、无淋巴血管浸润、无分化差和肿瘤出芽以及切缘正常组织≥1mm的病变。

不同于传统的结肠镜息肉切除技术，内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）拓宽了结直肠上皮肿瘤内镜介入治疗的可能性，减少了针对此类患者需要外科手术切除的数量。

EMR已经广泛用于切除胃肠道早期肿瘤病变，包括用于治疗结直肠表浅肿瘤，见图1。此种情况下，"整块"切除是必须的，因为需要对肿瘤切缘进行准确的组织学评估。当病灶<2.0cm时，EMR的"整块"切除率可达66.6%~80.0%。但是，当EMR切除更大的病灶时，往往需要"分片"切除来完成，这样就大大增加了肿瘤复发的风险。

对于某些潜在有黏膜下浸润的病灶，如侧向发育型肿瘤（laterallyspreadingtumor，LST）则需要完整切除，因为>3cm的结节混合型LST和>2cm的非颗粒型LST，其黏膜下浸润的可能性达11.1%~19.0%。ESD可以克服EMR限制，用于需要"完整"切除的病变以充分地进行组织学评估，此外，从技术角度看，EMR难以切除的病变也被认为是ESD的指征，包括在黏膜下注射后抬举差或不抬举的病变、局部复发的病变和大的隆起型病变。

欧洲消化内镜协会（EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy，ESGE）指南建议，需要通过ESD"完整"切除的情况包括：

（1）结直肠高度怀疑黏膜下局限性浸润的病灶，特别是当病灶直径>2.0cm；

（2）不能通过圈套器技术完整切除的病灶。一项随访时间超过5年的大宗研究结果表明，ESD治疗结直肠上皮肿瘤的总生存率（overallsurvival，OS）和疾病特异生存率（disease-specificsurvival，DSS）分别为94.6%和100%。

随访期间，未发现转移病例，有3例患者出现复发。与完整切除相比，接受分片切除的患者复发率更高。总体来说，ESD治疗结直肠上皮肿瘤可以获得很好的长期效果。

2.内镜治疗结直肠黏膜下肿瘤：

神经内分泌肿瘤或类癌是结直肠常见的黏膜下肿瘤，占所有胃肠神经内分泌肿瘤约37.0%。大多数结肠直肠类癌是无症状的，一般在结肠镜检查过程中偶然发现。大多数结肠直肠类癌<1.0cm，转移风险很低，建议结肠镜切除。

相比之下，2.0cm或更大的结肠直肠类癌发生转移或者随访期间发生转移的风险较高。然而，对于1.0~1.9cm的结直肠类癌，最佳治疗方法目前仍有争议，因为这些肿瘤生物学行为难以预测，虽有转移风险但转移率低于10%。

Choi等将EMR治疗结直肠类癌与ESD进行了相比，发现EMR可以获得ESD相似的完整切除率，并且手术时间更短。然而，另一组由Lee等完成的研究对EMR和ESD治疗<1.0cm结直肠类癌的效果进行了分析，发现与EMR相比，ESD可以获得更高的完整切除率，并且ESD和EMR的安全性相似。

复旦大学附属中山医院内镜中心的一项大样本研究发现，ESD治疗直径<2.0cm的结直肠类癌可以获得100%的完整切除率和90.4%的组织学完全切除率，并发症发生率<4.0%。

ESD不仅对<1.0cm的肿瘤治疗可以获得很高的完全切除率（92.7%），而且对1.0~2.0cm的肿瘤也可以达到较高的完全切除率（83.9%）。因此，ESD切除<2.0cm的结直肠类癌是安全有效的。

需要注意的是，肿瘤生物学特征决定类癌远处转移的风险，长期随访至关重要。淋巴脉管浸润和淋巴结转移的存在，是结直肠类癌远处转移的2个独立危险因素。结直肠类癌的远处转移主要脏器是肝脏，因此，术后进行腹部CT或MRI定期检查很有必要。

此外，脂肪瘤也是常见的结直肠黏膜下肿瘤，它起源于在肠黏膜内的脂肪细胞，90.0%定位于黏膜下层。结直肠脂肪瘤通常是无症状的，多在结肠镜检查中偶然发现，不需要治疗。然而，较大的脂肪瘤可引起腹痛和消化道出血，则需要切除。

切除方式并无定论。有报道认为。