原发性食管恶性淋巴瘤

症状

1、全身症状:约10%恶性淋巴瘤患者会有发热、皮痒、盗汗及消瘦等全身症状，随着病情的发展有乏力和贫血情况出现后，这些表现一般会随着病情的进展而加重，这类患者中会有淋巴细胞减少；

2、局部症状：早期可无症状，随着肿瘤进一步发展主要临床症状为吞咽疼痛和吞咽困难，这类症状多在肿瘤较大、堵塞食管腔以及肿瘤表面形成溃疡后出现。有的病人有胸骨后不适、体重下降，无特异性。

病因

一般认为与下列因素有关： 恶性淋巴瘤的病因  

1.病毒感染：目前认为是引起淋巴瘤的重要原因，实验证明，非洲淋巴瘤（burkitt淋巴瘤）患者eb病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。 

2.理化因素：某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。 

3.免疫缺陷：实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott -aldrich综合征及艾滋病（ adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。

4.染色体异常：淋巴瘤患者可见到t （8;14）易位，使前癌基因c - myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14; 18）（q32; q21）易位，形成bcl - 2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。

5.可能与幽门螺旋杆菌所致的慢性感染有关。

检查

1、询问病史、体格检查：有无淋巴瘤家族史；有无不明原因的发热、消瘦、盗汗、体重下降等全身症状；有无吞咽疼痛和吞咽困难，胸骨后不适等；

钡餐造影可査出90%的异常病灶，但难以将淋巴瘤与胃癌加以区别。表现为： 

1）黏膜弥漫 性增生伴食管壁不规则增厚； 

2）多发小结节； 

3）单（多）发溃疡伴弥漫性黏膜增厚； 

4）食管黏膜异常。但其诊断正确率不足20%。

2. 胃镜应用最为广泛，特异性可达76%〜表现为局部水肿、黏膜皱襞呈鹅卵石样改变、多 发结节，在巨大肿物黏膜表面有多发溃疡灶。因食管淋巴瘤多向黏膜下层沒润生长，黏膜表面正常，故需多 点深部活检。

3. B超和CT：

可检出进展期病变。CT可发现食管壁浸润增厚、食管腔内内病灶和转移淋巴结, 但无法特异性地分辨食管壁浸润层次和邻近淋巴结受侵情况，不能鉴别淋巴瘤和食管癌。 超声内镜（EUS)可特异性地判定食管壁浸润层次和淋巴结情况，对食管癌和淋巴瘤的分期正确率高于 90%。其特异性声像图与组织学表现相对应， 据此可分四型： 

1）表面播散型； 

2）弥漫浸润型，与低度恶性 黏膜相关性淋巴瘤相关； 

3）肿块型，与中度恶性非黏膜相关性淋巴瘤相关； 

4）混合型，与弥漫性小裂细 胞非黏膜相关性淋巴瘤对应。超声内镜TNM分期分为四期：EUST1肿瘤位于黏膜层、黏膜下层；EUST2 肿瘤位于肌层；EUST3肿瘤侵至浆膜层；EUST4肿瘤突破浆膜，侵至邻近组织。因此，超声内镜在术前 分期、手术选择、疗效评价和随诊等方而均有重要作用。

4. 其他单克隆增殖检查有助于鉴别反应增生性淋巴病，细胞学检查可判定异常淋巴细胞类型，白 细胞共同抗原（LCA)和细胞角蛋白（CK)免疫组化染色能区分淋巴样和上皮类肿瘤。借此可进行淋巴 瘤的鉴别诊断。其他检査还包括免疫球蛋白轻链抗体检测、原位杂交、DNA印迹法（Southern blotting) 和聚合酶链反应（PCR)等方法。 值得注意的是，虽然鉴别原发或继发性淋巴瘤比较困难，但正确识别颇为重要。一般认为，继发病 变远较原发病变为多，外科手术可使原发病变治愈，而对继发性病变仅能姑息治疗。 现多据修订Dawson 标准诊断原发性食管恶性淋巴瘤： 

1）未触及周围淋巴结肿大，胸片未见纵隔淋巴结肿大； 

2）周围血象无异常。

诊断

1.详询发病时间、病程、以往检查结果及治疗经过。有无发热、消瘦、盗汗、体重下降等全身症状；有无吞咽疼痛和吞咽困难，胸骨后不适等； 

2.体检 

注意全身营养情况，有无贫血貌；浅表淋巴结有无肿大；有无吞咽疼痛和吞咽困难，有无肿块，注意肿块部位、大小、形状、质地、边界、与附近脏器关系及活动度；通常恶性淋巴瘤患者贫血或恶病质征象不明显，约1/4患者能触及较大肿块。

3.化验检查 

 查血常规，了解有无贫血及贫血程度；粪便隐血试验是否阳性。

4.辅助检查 

1)X线检查：钡餐检查X线片上可见多个不规则充盈缺损，如“鹅卵石样”改变；观察胸部X线片可了解肺门、纵隔淋巴结是否肿大，有助于临床分期。 

2)胃镜及超声胃镜检查：可发现粘膜下肿块及其位置和大小，并可取组织活检；表面有无糜烂、出血或坏死。超声胃镜可见侵犯深度及胃壁各层变化和了解胃周淋巴结和邻近组织器官的情况。 

3)CT检查：可进一步了解肿块部位、范围、大小、胃周围淋巴结有无肿大以及邻近脏器有无占位病变和肝、脾是否肿大。

治疗

治疗原则：

1、Ⅰ和Ⅱ期：Ｈｐ 阳性患者首选抗 Ｈｐ 治疗；对于抗 Ｈｐ 治疗无效或 Ｈｐ 阴性患者，首选局 部放疗；不适合接受放疗的患者，可考虑单药利妥昔 单抗治疗。

2、Ⅲ和Ⅳ期：无治疗指征者可选择观察等 待，有治疗指征的患者可参考晚期 ＦＬ 的治疗原则， 手术治疗仅限于大出血和穿孔等特殊情况。

预后

在同一类型中，病期越早，预后越好；在同一类型和病期中，儿童和老年人预后较差。