门诊患者尿路感染的诊疗综述

美国贝勒医学院 Larissa Grigoryan 博士等在 JAMA 上分享急性非复杂性膀胱炎门诊患者诊断和治疗的综述，重点比较各种治疗方法的优劣。原文在线发表于 10 月 22 日，编译如下。

尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI）可以根据患者的症状和特征分为不同的类型。最常见的 UTI 是急性非复杂性膀胱炎，它的定义是尿路系统无功能性或解剖性异常的、非妊娠期的健康女性短期内出现尿频、尿急和尿痛。每年有超过 8 百万的急诊和急救是这种情况。急性非复杂性膀胱炎的治疗管理在不断发展，部分原因是抗生素耐药限制了口服药物的使用。曲周县中医院男科张振宇

美国感染疾病协会（the infectious Diseases Society of America，IDSA）的 2010 版临床实践指南更新了治疗女性非复杂性 UTI 部分，并且近来有一篇综述着重于总结年长患者 UTI 的治疗。但最新的一篇综述聚焦于年轻成年人（≤65 岁）UTI 在初级保健的治疗方案。

在社区多药耐药的尿路病原体不断增加的今天，这篇综述与现状尤为相关。该综述回顾了 UTI 的诊断，并且强调了治疗策略的重要性。健康女性、糖尿病女性和 UTI 女性的急性非复杂性膀胱炎最佳治疗的证据也将重点讨论。

一、UTI 的诊断

UTI 通常是根据全身或局部症状以及尿培养的阳性结果诊断的。根据患者本身的特征，可以将 UTI 分为复杂性和非复杂性（表 -1）。对于急性病程来说，尿培养结果并不能指导诊断和治疗。一项 meta 分析发现，到急诊就诊的女性如果有 UTI 的 2 个症状（尿频、尿急和尿痛）以上，并且没有阴道分泌物，那么有 90% 的可能是急性膀胱炎。最大验前概率前提下，增加尿检查白细胞酯酶并不能改善真实感染的似然比。

 表 -1：研究定义和临床终点

 临床治愈：症状的消除或缓解

 微生物学治愈：尿培养阴性或尿路病原体定植菌落减少

 临床或微生物学早期治愈：开始治疗后2周内感染得到控制。

 临床或微生物学远期治愈：开始治疗后4～6周内感染得到控制

 非复杂性尿路感染：尿路系统无功能性或解剖性异常的、非妊娠期的健康女性短期内突然出现尿频、尿急和尿痛。

 高质量临床试验：样本量大、有明确的随机分配方案、盲法以及随访率超过80%。

一项治疗策略的随机临床试验表明，与直接经验治疗相比，尿检及尿培养对患者的症状评分无改善，也不能缩短复诊的时间。因此，急性膀胱炎在门诊时不进行尿培养是可以接受的。女性复发的或者反复发作的感染（6 个月内大于 2 次）、女性复杂性感染、既往怀疑多药耐药或抗生素治疗，这些情况应当进行尿培养。

由于急性膀胱炎的发病率高，复发率也高，所以一个安全有效的诊断和治疗流程对患者和临床医生同样有用。其他无需尿培养的治疗急性膀胱炎的方法也应该考虑，包括电话咨询和患者自我治疗。

二、电话咨询

目前已经有大量的研究探讨电话管理的方法。大多数都包括筛查和急性膀胱炎一致的症状以及考查复杂性 UTI、肾盂肾炎和其他疾病（如性传播疾病）的危险因素。女性患者如果符合急性膀胱炎诊断，且病史不支持复杂性 UTI、肾盂肾炎或者其他诊断的，医生可以通过打电话给患者的药店开处方，从而避免门诊就诊。总体上，这些研究排除了有阴道症状、发热、背痛、有新的或多个性伴侣、糖尿病及有其他复杂病史的女性（表 -2）。

 表 -2：急性非复杂性膀胱炎的电话咨询举例

适合电话咨询的人

患者为成年女性，突然出现（病程<7~10天）尿痛、尿频、尿急或肉眼血尿中至少一种症状，且须满足以下条件：< p="">

·无胁部或腹部疼痛

·无发热(>100.5° F，即38℃）

·过去4小时有排尿

·可口服药物

·没有怀孕

·没有其他共存病（如免疫抑制）

·没有排尿异常（如神经源性膀胱）

·没有性传播疾病史或有新的性伴侣

·没有阴道症状

·近期（过去4～6周）没有尿路感染或尿道操作

 治疗药物

 根据当地的病原体药物敏感性调整

     磷霉素：3g，单剂量

     呋喃妥因：100mg bid，5天     

     甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑（复方新诺明）：双倍剂量（160/800mg ）bid，3天

可选药物

     环丙沙星：250mg bid，3天 

只有一项小型的 RCT（n=72）比较了电话咨询和门诊治疗女性急性尿路症状的效果。结果显示，在入组后 3～10 天症状评分在各组之间没有差异。总体的治疗满意度在各组之间也没有不同。两项较大型的研究通过保健机构评估了近 4000 例女性患者。其中一项回顾性评估了电话咨询的效果，并且纳入了怀孕小于 20 周、年龄大于 60 岁、有糖尿病或者使用了怀孕期特定药物的女性。

另一个研究是前后对照研究，主要研究非妊娠期成年女性的电话咨询效果，其中 40% 的患者是通过电话咨询治疗。两项研究的结果表明，6～8 周内再次就诊的原因包括膀胱炎（13～18%），肾盂肾炎（≤1%），妇产科感染或衣原体感染（0.5%～1.5%）。研究中没有出现败血症的病例，也没有因为这些原因住院的病例。

其中一项研究还报道，85% 的女性患者 UTI 再次发作时还会首选电话咨询。这两项研究中因膀胱炎和肾盂肾炎复诊率与 UTI 标准治疗的临床试验一致。还有一项回顾性研究报道，电话咨询中有 2.2% 是肾盂肾炎，但是这项研究仅包含 237 例病例。

三、患者自我治疗

有 UTI 病史的女性患者通常能察觉一些 UTI 的前兆。自我诊断或者患者自我治疗，即有 UTI 病史的患者在医生的指导下家里常备有抗生素（或待配药的处方），在出现症状的时候即开始治疗。良好的医患关系，以及教育患者在出现任何新的症状（有阴道分泌物 / 刺激、背痛或发热）、月经推迟或紊乱、有新的性伴侣的时候积极求医，都是这种方法的有效补充。

这也让女性患者对症状迅速、有效地作出反应，并且避免了 STD 和肾盂肾炎的漏诊。有三项研究评价了这种治疗方法，其中两项分别包含 35 例到专科就诊的复发性 UTI 患者，另一项则包含 172 例女大学生。三项研究都显示，患者自我诊断的正确率超过 90%。大学生人群中，有一例支原体感染和一例肾盂肾炎。

与此相反，评估急诊中膀胱炎自我诊断正确率的研究显示，患者的诊断和医生的诊断一致性低，且支原体感染的诊断率高（17%～21%）。急诊中的女性患者跟医生没有建立良好的关系、可能有多个性伴侣或者阴道分泌物，因此不符合患者自我治疗的标准。总的来说，患者自我治疗仅在特定条件下是安全、有效的。

四、成年女性急性非复杂性膀胱炎的治疗药物

1、甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑

自 2000 年以来，共有 3 个 RCT 比较了甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑和其他药物在治疗女性急性非复杂性膀胱炎的效果。这些开放标签临床试验表明，早期的临床和细菌学治愈率为 85%～100%。最大的临床试验中，甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑组的总体临床治愈率达 79%（治疗后 30 天），早期的临床和细菌学治愈率分别为 90%、91%。

甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑敏感的临床治愈率明显比甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑耐药的治愈率要高（84% vs 41%）。由于药物的有效率因病原体的耐药率不同而不同，因此了解当地社区的尿路病原体甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑耐药率非常有必要。如果当地的耐药率无法估计，个体的危险因素，如在过去 6 个月内使用甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑，或者到过耐药菌流行区，可以预测耐药发生。不同研究中，副作用的发生率为 1%～31%。最常见的副作用为恶心、腹泻、头痛和眩晕。

总而言之，如果耐药率小于 20% 且当地抗菌谱和个体危险因素并未预测有耐药发生，甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑（160/800mg bid，3 天）是治疗的合适选择。

2、呋喃妥因

近 20 年来共有 5 个 RCT 比较了呋喃妥因和其他药物治疗非复杂性膀胱炎的效果。其中三个为双盲试验，比较了呋喃妥因和其他抗生素 7 天疗程的效果。最新的试验纳入 338 例女性患者，结果表明呋喃妥因 5 天疗程和 7 天疗程效果一样。有 2 篇 meta 分析比较了呋喃妥因和甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑的早期临床治愈率，发现两者的效果没有差异。最近的 Cochrane meta 分析表明两者的远期临床治愈率相似，副作用也没有显著差异。

呋喃妥因的治疗效果和 3 天疗程的甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑相当，而耐药率低，因此呋喃妥因一水化合物 / 粗晶呋喃妥因（100mg bid，5～7 天）是合理的治疗方法。

3、磷霉素

6 个 RCT 比较了磷霉素氨丁三醇（3g，单剂量）和其他抗生素治疗非复杂性膀胱炎的效果。磷霉素的总体临床治愈率和其他一线药物相当，但是抗菌效率较低。其中两项大型双盲临床试验中提示，3g 单剂量的磷霉素和 7 天疗程的呋喃妥因疗效相当，而临床治愈率没有显著差异。但 Stein 的研究则发现，磷霉素第一次复诊时的微生物学治愈率（78%）比呋喃妥因（86%）低。

最新的 meta 分析比较了磷霉素和其他抗生素治疗膀胱炎的的效果和安全性。结果表明在非妊娠期女性亚组中，临床和微生物学治愈率以及副作用发生率均没有差异。

总之，磷霉素氨丁三醇（3g，单剂量）也是治疗非复杂性膀胱炎的合理选择之一，且耐药率较低。

4、氟喹诺酮类

自 2000 年以来共有 10 个 RCT 研究氟喹诺酮类治疗非复杂性膀胱炎的效能。其中 9 个 RCT 包含了环丙沙星，3 个包含了诺氟沙星。氟喹诺酮类药物的临床和微生物学治愈效能大体上和其他一线药物相当。大多数试验的质量较高。环丙沙星的最低微生物学治愈率为 78%，为土耳其的一项小型研究，值得注意的是研究中环丙沙星的敏感性仅为 59%。

临床治愈率方面，磷霉素和环丙沙星没有明显差异，分别为 83% 和 80%。2 项高质量的研究中表明，环丙沙星有较高的临床治愈率（分别为 98% 和 93%），其尿路病原体对环丙沙星的敏感性分别为 96% 和 98%。

因此，氟喹诺酮类药物作为急性非复杂性膀胱炎的治疗选择。尽管在尿路病原体敏感的前提下，环丙沙星治疗非复杂性膀胱炎有较高的效能，但是不断增加的耐药率并不利于经验性治疗，而且这些药物需要用来治疗其他更加具有侵袭性的感染。

5、β内酰胺类

目前共有 3 个 RCT 评估了β内酰胺类治疗非复杂性膀胱炎的效果。β内酰胺类的临床和微生物学治愈率均比其他抗生素要低。在含有 370 例女性患者的大型、高质量双盲临床试验中，阿莫西林 - 克拉维酸的早期和远期临床治愈率分别为 79% 和 58%。试验中的低治愈率可能和阴道内尿路病原体的高度定植有关。

另一个最新的高质量临床试验表明，头孢泊肟的临床和微生物学治愈率比环丙沙星低。一个 RCT 的 meta 分析通过直接或者间接的比较发现，在所有治疗 UTI 的药物中，阿莫西林 - 克拉维酸的治疗效果是比较差的。

总的来说，与其他 UTI 抗生素相比，β内酰胺类（包括阿莫西林 - 克拉维酸和头孢泊肟酯）的抗菌效能较低。

6、其他治疗女性非复杂性膀胱炎的方法

不使用抗生素治疗急性膀胱炎的方法证据较少。目前已经研究过的不使用抗生素治疗包括布洛芬系统治疗、安慰剂治疗以及蔓越莓制品治疗。延迟使用抗生素治疗也是作为一种不使用抗生素治疗的方法被人们研究。没有 RCT 证明蔓越莓制品可以用来治疗急性膀胱炎，扩展研究也未证实蔓越莓制品可以预防 UTI。

有 2 个 RCT 研究使用安慰剂治疗 UTI。Christiaen 等在 78 例有急性膀胱炎症状的女性患者中进行了一项比较安慰剂和呋喃妥因的盲法 RCT，研究中排除了有发热、糖尿病、复发性 UTI 或近期出现 UTI 、及其他特殊情况的患者。7 天内的症状治愈方面，安慰剂组的有效率比（42%）治疗组低（70%）。

但是这些数值可能有一定偏倚，因为安慰剂组有 10 例患者中途退出试验，而治疗组仅有 2 例。安慰剂组中有 2.6% 患者发展为肾盂肾炎。Ferry 等研究了安慰剂和匹美西林，抗生素治疗的效果也好于安慰剂。有 1/855 例匹美西林治疗患者发展为肾盂肾炎，而安慰剂组则为 1/288。

一篇比较抗生素与安慰剂治疗女性非复杂性膀胱炎 RCT 的 meta 分析将上述两个 RCT 纳入研究，并且包含了另外 3 项更早期的研究，其中 2 篇为单剂量疗法，另一项研究没有报道临床或者微生物学治愈率。就临床改善、临床治愈及生物学治愈而言，抗生素比安慰剂有效，尽管更有可能出现副作用。总而言之，目前已有的证据不支持使用安慰剂治疗有急性膀胱炎的成年人、非妊娠期女性；安慰剂可能没有作用，而且可能有害。

五、延迟治疗和布洛芬治疗

另一种治疗 UTI 的方法是延迟抗生素治疗或者是使用抗炎药（布洛芬）而不是抗生素。这种方法的依据是一些女性不使用抗生素，但是症状仍旧可以缓解，而且如果在常见疾病如膀胱炎中不使用抗生素可以大大减少总体抗生素的使用。Little 等随机分配 309 例怀疑急性膀胱炎非妊娠期女性患者进入 5 个不同治疗方法组。

尽管在所有组别中，中度症状患者的病程相近，但是 77% 延迟治疗组患者最终接受了抗生素治疗。另外，延迟 48 小时以上使用抗生素的患者其症状持续时间比使用抗生素组多 37%。一个单 / 双盲 RCT 比较了布洛芬和环丙沙星治疗 29 例有尿痛或（及）尿频患者的效果。两组的症状缓解率相近，但是 33% 布洛芬组患者因症状的恶化而接受抗生素治疗。

一项更大型的临床试验正在进行，旨在比较布洛芬和磷霉素治疗急性膀胱炎症状的效果。目前已有的证据支持以下观点：对有急性 UTI 症状的女性患者直接使用抗生素，这是快速有效控制症状的最好方法。目前已有的证据表明延迟使用抗生素或者布洛芬治疗不能使患者获益，并且可能有害。

六、治疗其他人群 UTI 的方法

大多数 UTI 研究都是在非妊娠期、非糖尿病的成年女性中进行，并且集中于非复杂性膀胱炎。治疗男性 UTI 和糖尿病女性 UTI 的方法，往往基于更加有限的证据。自 2000 年以来，仅有 1 个 RCT 和一项观察性研究重点关注男性 UTI；仅有 1 向观察性研究聚焦于糖尿病女性 UTI。男性 UTI 的 RCT 发现，治疗热性 UTI（含前列腺）2 周疗程是足够的；但是观察性的临床试验发现治疗门诊男性 UTI，7 天或更短疗程的早期复发率和更长疗程相当。

综合以上 2 项研究可以发现，男性 UTI 治疗疗程大于 7～14 天并不能使患者获益；但是以上 2 项研究都没有充分讨论这个问题，而且也都没有提出最短疗程。总之，男性急性 UTI 的疗程应当限制在 7～14 天。文章作者根据经验及专长，对男性急性 UTI 治疗 7 天。

治疗糖尿病女性急性膀胱炎的最短疗程和治疗方法目前没有定论。Schneeberger 等的观察性研究表明，糖尿病女性和非糖尿病女性患者相比，接受了更加长程的治疗，30 天内的复发率较高，且在绝经期组中，更有可能因为 UTI 住院。从这篇观察性研究中可以发现，不能认定糖尿病女性 UTI 复发的风险更高，医生也不能因为怀疑患者有高危因素就倾向于开抗生素。

但是，专家意见认为有急性膀胱炎的糖尿病女性，治疗方法应和非糖尿病女性一样。这个建议并不是对所有情况有效，如有糖尿病女性症状严重，或者排尿异常。

七、讨论

急性非复杂性膀胱炎是一种常见病，即便没有尿培养，诊断和治疗仍较易。无尿培养的治疗方案包括电话咨询、患者自我诊断以及门诊时不进行尿培养。临床试验的证据支持甲氧苄啶 - 磺胺甲基异噁唑（160/800mg bid，3 天）、呋喃妥因一水化合物 / 粗晶呋喃妥因（100mg bid，5～7 天）及磷霉素氨丁三醇（3g，单剂量）等作为非复杂性膀胱炎的一线药物。

医生应该根据患者的个体因素如耐药情况、费用以及药物耐受性选择药物。大肠埃希氏菌（ Escherichia coli）对氟喹诺酮类的耐药率（约 20%）是对磷霉素（1%～2%）的 10 倍，并且耐药率不断增加。氟喹诺酮类药物是尿道外许多细菌性感染的重要治疗药物，但是磷霉素和呋喃妥因只对 UTI 有效，因此不必为其他感染“保留”。β内酰胺类药物，包括阿莫西林 - 克拉维酸和头孢泊肟，没有一线药物那么有效。

推荐直接抗生素治疗，而不是延迟治疗或者布洛芬对症治疗。因此，本综述和 IDSA 指南急性膀胱炎的更新部分是一致的。需要注意的是，女性耐药尿路病原体其治疗结果的数据具有局限性，耐药性的增加也可能是因为一般的临床实践没有临床试验的效率那么高。

男性急性膀胱炎疗程应为 7～14 天。UTI 的治疗中，最有争议的一个问题是急性膀胱炎的糖尿病女性是否应当接受和非糖尿病女性一样的治疗，或者是否应当根据糖尿病相关并发症，如神经源性膀胱，对患者急性危险分层并接受更长的疗程或者不同类型的治疗方案。

八、结论

成年女性的急性膀胱炎可直接给予抗生素治疗，如磺胺甲恶唑 - 甲氧苄啶、呋喃妥因及磷霉素等。尿路病原体日益增加的耐药性使得急性膀胱炎的治疗复杂化，但是对于大多数非复杂性的膀胱炎，在不去诊所就诊且无尿培养结果的情况下，通过电话咨询管理仍旧是合适有效的治疗方法。然而，然而，耐药性及药物耐受性的个性化评估，还是选择最佳的经验性治疗的重要一步。

2014-10-31 11:26来源：丁香园作者：alexlc