结直肠癌癌前病变的内镜特征

自1996年Vogelstein等人提出“腺瘤-癌”的序列以来，结直肠腺瘤是大肠癌的初期病变已是众所周知。本文中将概述结直肠癌癌前病变的主要发展途径及内镜特征。



结直肠癌的癌变前期，腺瘤是被首先提及的。然而，传统的锯齿状腺瘤（TSA）和广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）等病变是由锯齿途径发展为癌症。TSA和SSA/P与腺瘤的癌变发生率均为10％左右，它被认为是同等致癌潜力的病变。此外，黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征；P-J）和幼年性息肉综合征（juvenilepolyposissyndrome；JPS）也被认为是低发生率的结直肠癌癌前病变。作为特殊类型，提到了溃疡性结肠炎的异型增生，并且异型增生的背景下进展为癌症（结肠癌）。除此之外，有人提出异常隐窝病灶（ACF）亚甲蓝染色的异常腺管，是一种癌前病变，但有人提出争议。





图1  大肠癌变的主要生成途径



息肉与腺瘤


息肉是原来为肉眼所见的一个名词。主要是指黏膜隆起、局限性增生而形成的肿物。1967年日本临床病理学者经过反复讨论，从结直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉。



自1996年Vogelstein等人提出“腺瘤-癌”的发展序列来。腺瘤、锯齿状病变、Peutz-Jeghers息肉、幼年息肉和溃疡性结肠炎被作为结直肠癌癌前病变的主要途径。



管状腺瘤（tubularadenoma）




图2  管状腺瘤的内镜检查表现。a：正常观察管状腺瘤。b：结晶紫染色。c：NBI。



大多数结肠腺瘤为管状腺瘤，散在生长。典型管状腺瘤的内镜检查表现为ⅢL型pit（常伴I型pi混合）。在NBI放大下显示网状样毛细血管。



绒毛状腺瘤（Villoustumor）




图3  绒毛状腺瘤的内镜检查表现。a：正常观察绒毛状腺瘤。b：靛蓝胭脂红染色。c：NBI。



绒毛状腺瘤占整个结直肠腺瘤的1.3％至5.6％（欧美为8.2％至9.0％），常发生在直肠，乙状结肠部位。癌变率高达58％至89％。通常在内镜下观察为无蒂型，常有黏液黏附。绒毛状腺瘤呈Ⅳ型pit改变。在NBI中，线状形血管位于腺管内。



锯齿状病变


2010年版WHO分类将传统的增生性息肉类病变列入癌前病变。称为散发性锯齿状息肉（sporadicserratedpolyps）.分为：增生性息肉（HP）；广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）；传统锯齿状腺瘤（TSA）三种。并建议不再使用巨大增生性息肉，增生性息肉病变，和锯齿状腺瘤等命名。不能区分的病变称为‘锯齿状病变，不能分类'。



增生性息肉（hyperplasticpolyp，HP）




图4：增生性息肉的内镜检查表现。a：正常观察。b：结晶紫染色。c：NBI。



增生性息肉(HP)，又称化生性息肉占锯齿状病变的75%以上，全结肠分布，以直肠、乙状结肠多见。其发生随年龄的增大而增加，在50岁以上的无症状人群，最高发病率达30%。



广基锯齿状腺瘤/息肉（sessileserratedadenoma/pol，SSA/P）




图5：广基锯齿状腺瘤的内镜检查表现。a：正常观察。b：结晶紫染色。c：NBI。



广基锯齿形腺瘤/息肉占所有锯齿状病变的15%~25%，被认为是散发性具有微卫星不稳定性（MSI）的癌的前体病变。形态学上类似传统的腺瘤。



传统锯齿状腺瘤（traditionalserratedadenoma，TSA）




图6  传统锯齿状腺瘤的内镜检查表现。a：正常观察。b：结晶紫染色。c：NBI。



传统锯齿状腺瘤原来用于所有的伴有锯齿状病变和异性增生的病变。后WHO分类建议不再使用“锯齿状腺瘤”。重新定义的TSA指：绒毛状生长，上皮细胞有异型增生，但不同于传统腺瘤的异型增生。形态表现突出黏膜，无柄，绒毛状。



Peutz-Jeghers型息肉




上图由（成都军区总医院消化内科汤善宏副教授）提供



Peutz-Jeghers型息肉综合征简称黑斑息肉病，是一种由以特定部位皮肤黏膜色素斑和胃肠道多发错构瘤息肉为特征的常染色体显性遗传病。



特定部位：口唇、口腔黏膜、生殖器、手指或足趾皮肤黏膜色素斑。



发病部位：多发小肠（胃与结肠也可有）错构瘤性息肉（主要的临床标志）。



临床症状：腹痛、贫血、消化道出血、肠套叠等，常在20岁之前出现。



是一种在全消化道中表现出息肉的先天性疾病，并且合并结直肠癌变率为12.9％至27.8％。在Peutz-Jeghers综合征中发现的结肠息肉是组织学上的错构瘤，被归类为非肿瘤。然而，它具有LKB1的基因异常并具有致癌潜力。在少数病例中也报道了散发性Peutz-Jeghers息肉，并且也被认为具有致癌潜力。

  



图7  Peutz-Jeghers型息肉的内镜检查表现。a：正常观察。b：靛胭脂染色。c：NBI。



在内镜检查中，它通常显示为白色调，病变较大时，会发展成有蒂型腺管成分叶状。在放大观察中IV型（或与II型混合型）pit为常见。



幼年性息肉


幼年性息肉病综合征（juvenilepolyposissyndrome；JPS）是一种遗传性综合征，发病主要在青少年时期，息肉常见于直肠或S形结肠。JPS是由SMAD4或BMPR1A基因异常引起的遗传性疾病，并且形成组织病理学上的恶性息肉。在JPS中，合并结直肠癌变率为17.3％至37.9％。并且致癌的风险很高。另一方面，散发性幼年息肉在2至4岁的高峰期发育，但它们也可在成人中发育。散发性幼年性息肉的癌变可能性较低，但已有成人幼年性息肉癌变的报道。





图8  幼年性息肉的内镜检查表现。a：正常观察。b：靛胭脂染色。c：NBI。



幼年性息肉在内镜表现下具有大的球形形态，为有蒂或长蒂。息肉表现呈水肿发红（草莓红）。在放大观察中，常表现为I型pit。



溃疡性结肠炎


1949年Warren提出在溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis；UC）dysplasia（异型增生）可发展成癌的假说以来已被广泛接受。





图9  溃疡性结肠炎的内镜检查表现。a：正常观察。b：结晶紫染色。c：NBI。



溃疡性结肠炎dysplasia的表现通常为平坦型，比较难以通过内镜诊断。在放大观察中，pitpattern周围的许多血管显示出褐色调。



异常隐窝病灶（Aberrantcryptfoci，ACF）


异常隐窝病灶是结肠和直肠内层异常管状腺体的簇。在结肠直肠息肉之前形成异常的隐窝灶，并且是结肠中可能导致癌症的最早变化之一。与正常上皮细胞相反，ACF具有抗凋亡作用。





图10  ACF的内镜检查表现。a：亚甲蓝染色。b：放大观察。





图11  ACF的病理表现。a，b：H＆E染色



当用显微镜观察异常隐窝病灶时，使用亚甲蓝作为染色剂。在低倍率（x40）下很容易检测到图形。关于ACF的癌变生成途径仍存在争议。