【关节脱位】颠覆传统：肩关节前脱位的外旋位固定疗效！

肩关节脱位损伤是常见的肩关节损伤，其中以肩关节前脱位为主。对于初发性肩关节脱位常采取保守治疗，传统的内旋位固定3 周左右的治疗已经有2000 多年的历史。然而，对于年轻人和运动员，经此类治疗后肩关节再脱位发生几率相对较高。Itoi 等首先关注并通过随机对照研究阐释了初次肩关节前脱位后外旋位制动在降低脱位复发率方面的优势。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

目前国内外不少研究均显示外旋位固定相对于内旋位固定的优势，但手法复位后选择外旋位制动还是内旋位制动一直存有争议。

肩关节脱位有什么表现？

肩关节脱位患者通常有明确的肩关节外伤史，急性期就诊时诉肩关节疼痛及运动障碍。查体肩关节呈方肩畸形，Dugas征阳性（正常人肘部贴近胸壁时，手掌能可触及到对侧肩膀。有肩关节前脱位时患侧上肢屈肘，肘部贴近胸壁时，手掌不能摸到健侧肩峰，若以手掌触摸健侧肩峰时，则肘部不能贴近患侧胸壁，是为阳性），肩峰下可触及凹陷。复发性肩关节脱位的患者由于盂唇损伤及关节囊松弛，主要表现为肩关节不稳，容易脱位。

脱位X线

正常X线

外旋位固定减少关节脱位复发几率的原理是什么？

肩关节脱位复发率高是因为肩关节损伤后存在不稳定因素，而Bankart-Lesion损伤被认为是其主要病理变。当肱骨外展和后伸的位置发生前脱位时，正常在上方的肱骨头翻转向前下方脱出，本来在肩上方的肩袖附着点被强力推向内下方，肩袖肌肉反射性地强烈收缩，撞击和牵拉使肩袖撕裂，也可以使肩袖的骨附着点，也就是肱骨大结节发生撕脱骨折。在肱骨头被推向前下方的同时，位于肩盂（肩关节窝）前下方的盂唇（加深关节窝的纤维软骨）被推离肩盂骨边缘，这称为Bankart损伤。如果患者是年轻人，盂唇和关节囊韧带比较坚韧不容易剥离，就会将肩盂骨边缘一同撕裂，这就叫骨性Bankart损伤。Bankart损伤可造成肩关节脱位后习惯性前方不稳定和脱臼损伤，常伴随关节囊的异常，部分患者会有前下盂肱韧带复合体的延长及松弛。

Hart等通过肩关节镜对初次创伤性肩关节前脱位患者检查发现，上臂外旋外展时，可使盂唇与关节囊的分离程度明显降低，复位得到改善；且上臂置于30 °外展并60 °外旋的位置时可以获得最佳复位。

经外旋法固定关节后，受损伤的Bankart 区分离的软组织更易附着于骨表面，有利于Bankart 区愈合，减少复发。因此与内旋法相比，采用外旋固定法，复发的危险减少。由于Bankart损伤的愈合时间肩关节固定时间长短无关，即使患者选择手术修补，愈合时间也不会缩短，因此延长固定时间并不能减少其复发率。

肩关节脱位外旋位如何外旋位固定？

图 1 使用夹板和吊带外旋位制动 A 斜位 B 正位

图 2 使用外旋支具制动

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！

致谢：感谢张文涛医生、吕宏升医生及马驰原、王德荫、李志华等人的分享！