双侧肺部多发结节治疗——双侧肺原发癌的微创治疗

患者，女，48岁，河北唐山乐亭人。

入院日期：2017年3月27日09时16分

主诉 右肺上叶恶性肿瘤术后2年余，发现左肺上叶阴影增大1天

患者因肺部占位于2015年2月12日行“VATS下右肺上叶切除+纵膈淋巴结清扫术”，术后病理：（右肺上叶）多发性周围型浸润性高分化腺癌（腺泡为主型，部分为乳头状、细支气管癌结构），大小2x1.5x1.5cm；0.6x0.4x0.3cm，累及肺膜及支气管，未累及神经，脉管内未见癌栓。癌周见一不典型腺瘤，大小0.7×0.5×0.3cm，支气管断端未见癌，检出支气管旁淋巴结未见癌转移（0/2）。送检（2.4.7.8.9组淋巴结）未见癌转移（分别为0/3、0/3、0/2、0/1、0/1）。免疫组化结果：Ki-67（+ 10%），C-erbB-2（-），EGFR（++），P53（+），TTF-1（+++），NapsinA（++），P63（-），CDX2（-），CK20（+），CK7（-）。术后化疗4次，方案培美曲塞+顺铂。本次复查胸部CT示：左肺上叶磨玻璃影，较前片（2015-2-10）增大，恶性病变可能大。为行进一步诊治入院。患者近期无发热，无咳嗽咳痰，无呼吸困难及气促，无明显胸部疼痛，饮食及二便基本正常，体重无明显变化。航天中心医院胸外科窦学军

既往史 高血压7年，最高160/90mmHg，近期未服药及规律监测。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病等慢性病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史。否认药物食物其他物质过敏史。预防接种史不详。

2015-2-10 CT报告：

两侧胸廓对称，双肺纹理增多，左上肺尖后段磨玻璃结节(图1a），大小约16*14mm，边界不清，其内可见小空泡征；右上肺尖后段多发亚实性结节影，较大者位于前段胸膜下，大小约28*19mm，病变呈分叶样、邻近胸膜牵拉凹陷，病变内侧支气管闭塞（图2），增强后病变内实性成分强化（图3）。右下肺背段小点状实性结节，边清；肺门影不大，结构正常。气管及各支气管通畅。2R、5、4L多发小淋巴结，增强后轻度强化。心脏外形不大，大血管形态未见异常。

右上肺前段结节，考虑恶性病变可能大，请结合病理检查结果；两上肺

(图1a）

（图2）

（图3）

多发亚实性结节，定期复查；右下肺背段实性小结节，随诊；纵隔内多发小淋巴结。

2017-3-29CT报告：“右肺上叶癌术后”复查：

右侧胸廓略变小，右肺上叶术后改变，右肺中叶局部支气管扩张，右肺下叶外侧基底段胸膜下索条影，邻近胸膜增厚。左肺上叶尖后段可见斑片磨玻璃影，边界不清，范围约16*21mm，其内可见薄壁透亮区；肺门影不大，结构正常。气管及余各支气管通畅。纵隔内未见肿大淋巴结影。心脏及大血管未见异常。双侧未见明显胸腔积液。

右肺上叶切除术后，局部未见明确肿瘤复发征象。

左肺上叶磨玻璃影(图1b），较前片（2015-2-10）增大，恶性病变可能大。第2次手术日期、时间 2017-03-31 09:40 ——2017-03-31 12:40

(图1b）

手术名称 胸腔镜下左肺上叶尖后段切除+纵隔淋巴结清扫术

术后胸片图4：

图4

第二次术后病理：

（左）肺（上叶尖后段）原位腺癌，非粘液性，大小1.5x1x0.4cm，肺切缘未见癌，送检（第5、6、9、10、12组）淋巴结未见转移癌（分别为0/1、0/6、0/1、0/1、0/3）。

免疫组化示肿瘤细胞：CK7（+），CK18（+），CK19（+），NapsinA（+），TTF-1（+），CK20（-），CDX2（-），Villin（-），ALK（-），HER-1（2+），HER-2（0），Ki-67（+<2%），P53（-），TopⅡα（+<1%），VEGF（-），BRAF（-），PD-L1（-），PD1（-）。

2017-4-7康复出院。

总结提示：随着大众体检意识增强，双原发癌及多原发癌患者越来越多，如果常规都行肺叶切除，对患者肺功能损失太大，影响患者生活质量，在保证肿瘤根治切除的原则下，行亚肺叶切除包括肺段、楔形切除等是很好的选择。肺段切除要求技术高，解剖清楚，需要庖丁解牛的熟练程度，左侧肺尖后段切除是肺段切除中难度高的手术。