危重症（右心衰竭4）

5　急性右心衰竭的管理

5.1 容量管理　

容量管理是急性右心衰竭管理最重要的一环， 应尽早评估患者容量。 如无外周水肿， 仔细观察静脉搏动情况， 可了解 CVP 有无升高， 必要时可用有创方法如中心静脉导管或肺动脉导管评估血流动力学状态。  急性右心衰竭是一种前负荷依赖状态的说法过于简单化，虽然在急性右心衰竭合并低血压时，静脉输液是合理的， 但如不适当扩容， 可使右心室扩张、右房室瓣反流和右心室后负荷增高， 并通过心室相互作用导致左心室充盈受限和心搏出量降低， 将导致临床结局进一步恶化。如果 CVP>8~12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），减轻充血体征改善右心室负荷， 可能使患者获益。 

临床上由于 CVP 升高、 肾静脉淤血、低血压以及少尿性急性肾损伤等因素， 患者可能对袢利尿剂治疗无反应， 此时进行早期、 积极的大剂量利尿剂快速静脉注射策略是安全的， 在利尿剂种类选择方面， 可在袢利尿剂基础上， 加用噻嗪类利尿剂， 联用醛固酮拮抗剂也有利于维持钾平衡， 碳酸酐酶抑制剂则能改善大剂量利尿造成的低氯性代谢性碱中毒。 对于利尿治疗无反应的患者，可考虑行肾脏替代治疗。

5.2 血管活性药物治疗　

对于容量超负荷的低血压患者， 应采用血管活性药物维持血压， 并用利尿剂或肾替代治疗改善淤血。 如果心搏出量及血压低， 回心血量充足， 可考虑短期应用正性肌力药物如多巴酚丁胺或米力农， 但不推荐长期使用， 因其与心肌氧耗增多和病死率增高相关。 如无低血压， 可考虑选用 t1/2 较短的硝酸甘油及硝普钠降低前负荷， 可降低包括肺血管在内的全身血管阻力， 增加左、 右心室搏出量并减轻体循环和肺循环充血。