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随弃式鼻(面)罩在呼吸衰竭患者机械通气治疗中的应用研究...

2018年08月03日 8728人阅读 返回文章列表

郭忠良1  梁永杰1  钮善福2  蔡映云2  王爱玲1  汪蜀1

摘要

目的 探讨随弃式鼻(面)罩在呼吸衰竭患者机械辅助通气治疗中的有效性、安全性和可依从性。方法 选择42例采用机械辅助呼吸的呼吸衰竭患者,根据采用鼻(面)罩的类型随机分为随弃式组(21例)和普通组(21例),均采用压力支持通气(PSV)+呼吸末正压(PEEP)方式模式进行机械辅助通气。结果 机械辅助通气前所有患者均存在一定程度的低氧血症,COPD患者同时伴有二氧化碳潴留,机械通气后缺氧和通气障碍明显改善,大部分患者治疗结束后缺氧和二氧化碳潴留的症状基本得以纠正。两组一般情况及血气分析结果均无显著性差异;两种面罩具有相似的防漏气性;随弃式组在通气2h后比普通组出现不适应的比例明显减少(分别为2和8例),P<0.05;治疗过程中随弃式组组出现胃胀气和局部不良反应的比例明显低于普通组(分别为2和8例),P<0.05。结论 经鼻(面)罩机械辅助通气可以有效纠正缺氧和改善通气;随弃式鼻(面)罩具有良好的防漏气性,其在治疗中不易出现胃胀气和局部不良反应,具有较高的临床推广价值。同济大学附属东方医院呼吸内科郭忠良

关键词:呼吸衰竭;机械通气;鼻罩

作者单位:1 上海市东方医院呼吸科

          2 上海医科大学附属中山医院肺科


Application of Autoquitting Nasl or Oranasal Face Mask during Mechanical Ventilation in the Treatment of Respiratory Failure

GUO Zhongliang, LIANG Yongjie, NIU Shanfu, CAI Yingyun, et al. Department of Respiratory Disease, East Hospital, Shanghai 200120,China

Abstract

Objective  To Evaluate the application and efficacy of autoquitting nasal or oranasal face mask during mechanical ventilation (MV) in the treatment of respiratory failure. Methods  42 Patients treated with mechanical ventilation  were separated into two groups: autoquitting group (21 patients) and conventional group (21 patients). All patients were treated with pressure support ventilation & positive end expiratory pressure ventilation (PSV +PEEP). The former patients used autoquitting nasal or oranasal face mask during MV; the later patients used conventional nasal or oranasal face mask during MV. Results  there were no significant difference in clinic characteristics and gas exchange and at the time before MV between the two groups. A significantly improvement were found during MV in both groups. Most of the patients in both groups were successfully weaned with nearly normal arterial oxygen and carbon dioxide pressure. The masks of Both types had the same characteristics of air inescape. There were 2 patients in the autoquitting group and 8 patients in the conventional group with inadaptation after 2 hours MV; the incidence of complications was 2/21 vs 8/21, P<0.05, respectively. Conclusions  mask mechanical ventilation could obviously ameliorate hypoxygen and improve ventilation in patients with respiratory failure; autoquitting nasal or oranasal face mask during mechanical ventilation (MV)had the characteristics of air inescape; patients taken with autoquitting nasal or oranasal face mask had lower incidence of complications.

 Key words  Respiratory failure; Mechanical ventilation; Nasal mask
     随着传感技术和计算机智能分析技术的发展,无创通气(NIV)在现代医学特别是急救医学中已得到较为广泛的应用。与传统的有创通气比较,减少了气管插管和气管切开的并发症、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)的发生率,缩短了住院时间,节约了费用[1-4]。但传统的鼻或口鼻(面)罩与面型的吻合性差易造成漏气而影响呼吸时有效压力的压力支持,长时间压迫鼻面部软组织可造成局部缺血、糜烂,另外部分患者可因对鼻或口鼻(面)罩材料过敏产生过敏性皮炎,同时由于局部压迫也可影响患者的依从性。为此,我们应用随弃式硅胶面膜通气鼻(面)罩取代传统的鼻(面)罩,以探讨其在

无创通气中的安全性、有效性及可依从性,并评价其应用价值。

对象与方法

一、           病例选择

    1998年7月~2000年5月因呼吸衰竭收住本院呼吸监护室(RICU)的患者42例,均采用经鼻(面)罩机械辅助通气。年龄24-91(61±16),包括男性34例,女性8例。其中26例为慢性阻塞性肺疾病(COPD),4例支气管哮喘,2例肥胖低通气伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,1例重症肌无力,1例冠状动脉搭桥术后伴顽固性心衰,8例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(其中5例为感染,3例为创伤或手术)。根据采用鼻(面)罩通气时间的先后随机分为两组,随弃式组(21例)采用随弃式ZS-MZ-A(B)型硅胶面膜通气鼻(面)罩(中山医疗科技开发公司提供),普通组(21例)采用临床常用的普通鼻(面)罩(上海蓝海实业有限公司提供)。

二、           治疗方法

    应用Evita Ⅱ型、Bear1000和Bird8400STi呼吸机。所有患者均采用压力支持通气(PSV)+呼吸末正压(PEEP)方式进行机械辅助通气。通气前耐心动员患者坚持使用鼻(面)罩通气,对部分不能很好配合或较烦躁患者可先应用简易呼吸囊随患者呼吸作面罩加压辅助通气,待症状缓解后再接呼吸机辅助通气。支持压力从小开始,一般为8-10cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa),逐渐增加。先采用容量型辅助-控制模式(SIMV)测定在潮气量设在450~500ml时的呼气潮气量,记录呼气潮气量与设置潮气量(Vte/Vti)以了解鼻(面)罩与面型的吻合度或漏气率。根据患者的病情、通气情况、血气分析结果及耐受性调整吸氧浓度(FiO2)、PSV和PEEP水平,直至患者可稳定呼吸时撤机。在进行有效通气的同时,积极进行营养支持、纠正水和电解质平衡、解痉平喘和抗感染等原发病的治疗。通气过程记录患者一般情况、血气分析、氧合指数(PaO2/FiO2)、胸部X线表现、PSV和PEEP水平及患者对鼻(面)罩的耐受情况和不良反应等。

三、           统计学分析

用配对t检验和X2检验。

结果

一、           机械通气前一般情况比较

   两组年龄、性别、心率、动脉收缩压、呼吸频率、外周血白细胞、体温均无显著性差异(表1);两组通气前动脉血气分析结果(PH值、PaO2和PaCO2)也无显著性差异(表3)。提示两组基础情况具有可比性。

二、           机械通气情况及不良反应比较

    见表2。两组患者皆采用PSV+PEEP模式进行辅助通气。两组应用CIMV模式测得的Vte/Vti值相近,说明具有相似的防漏气性能。两组在NIV治疗时使用的PSV水平及PEEP水平均无明显差异,总接受NIV治疗的时间分别为7.9±2.7天和7.0±3.7天,P>0.05,提示两组接受了相似的治疗时间。除两例外,随弃式组机械通气2h后均能耐受经鼻(面)罩机械通气,但普通组有8例在2h后仍有明显的不适应,提示随弃式面罩具有良好的舒适感,从而使患者有较好的依从性。在治疗过程中,随弃式组有2例因胃胀气明显而分别在第3天和第7天改用气管插管机械通气,无一例出现鼻梁部糜烂或皮肤过敏反应;普通组有4例出现明显的胃胀气而最终改用气管插管,3例出现不同程度的鼻梁部糜烂,1例接触部位产生接触性皮炎,不良反应例数明显高于随弃式组(P<0.05)。

三、           动脉血气的变化及转归

    见表3。机械通气前所有患者均存在不同程度的低氧血症,氧合指数(OI)降低,COPD和哮喘患者均存在严重的二氧化碳(CO2)潴留,其他患者PaCO2水平下降或正常;面罩通气1天后缺氧和CO2潴留症状明显改善、OI增加,(P<0.05);NIV治疗结束后患者缺氧和CO2潴留症状基本得以纠正,(P<0.05)。随弃式组19例(90%)患者使用NIV治疗成功撤机,1例改气管插管后最终死亡;普通组15例(71%)使用NIV治疗成功撤机,6例因明显并发症改气管插管,其中3例死亡。

讨论

自从持续正压通气(CPAP)在慢性肺疾病和急性低氧性呼吸衰竭的成功应用以来,无创性机械辅助通气(NIV)正成为呼吸衰竭患者第一线的治疗手段,为呼衰的及时抢救、预防和康复创造了有利的条件。NIV正越来越多的应用于加重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)、极重度哮喘、神经肌肉和胸壁疾患引起的呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停综合征、顽固性心衰、早期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和术后预防呼衰等患者的抢救或康复治疗[ 1-5 ]。我们在研究中发现,经鼻(面)罩机械辅助通气可以有效地纠正缺氧和改善通气,绝大多数患者经鼻(面)罩机械辅助通气后成功撤机,治疗效果明显。由于采用的是鼻罩或面罩通气,为保证通气效果,应用前应向病人及其床旁看护者耐心细致的讲解呼吸机的工作原理及使用过程中的注意事项。通气早期可出现耐受性差或通气效果不佳,常见的原因有:①气道控制不佳,如管道系统连接不好,鼻罩或面罩配戴不严,病人口和/或鼻部由于生理或病理上的原因无法与鼻罩或面罩相匹配,采用鼻罩时病人闭口呼吸配合不佳和鼻阻等;②对机器主动送气不适应,可能与初始压力过大或过小、吸入气体湿化或预加温不足有关;③排痰不便和/或困难;④由于心理负担加重或语言交流障碍出现情绪改变,部分患者可出现烦躁不安;⑤呼吸模式和呼吸参数调节不当导致通气功能恶化;⑥长期缺氧、二氧化碳潴留和呼吸困难的患者在机械通气后解除了内源性刺激,可转入睡眠和呼吸中枢抑制。因此,在经鼻(面)罩机械通气治疗时,应密切观察病情变化和通气状况,以便及时采取相应措施。

由于无创性机械辅助通气的时间往往较长,选择合适的鼻(面)罩至关重要。传统的鼻(面)罩多采用普通的聚合材料,在鼻梁和面颊接触面加以充气气囊,以改善接触面和减少漏气。此种鼻(面)罩在呼吸时持续压迫面部,影响鼻面部软组织的透气,时间较长时可引起鼻面部软组织缺血、糜烂,部分患者可出现接触性皮炎,少数患者可对聚合材料过敏而出现过敏性皮炎。有的鼻(面)罩与面型的吻合性差易造成漏气而影响有效的压力支持。新型的随弃式鼻(面)罩在接触面采用硅胶面膜取代传统的气囊,吸气时可随呼吸机给予的气道内正压加强其与鼻面部接触,并根据气道内正压水平产生合适的接触面压力,因此具有防漏气功能;同时,在呼气时随着气道内正压的下降而降低其对鼻面部的压迫,从而改善受压部位的透气状况,避免受压软组织缺血、糜烂。由于采用了硅胶材料,极少引起过敏性皮炎。我们采用随机对照的方式比较了随弃式鼻(面)罩与普通鼻(面)罩在机械辅助通气时应用价值,发现随弃式组患者具有良好的防漏气性,其在治疗过程中出现上腹胀、接触性皮炎、过敏性皮炎和局部软组织糜烂等并发症的比例明显低于普通鼻(面)罩组。

总之,经鼻(面)罩机械辅助通气可以有效地纠正缺氧和改善通气;随弃式鼻(面)罩具有良好的防漏气性,其在治疗过程中不易出现上腹胀、接触性皮炎、过敏性皮炎和皮肤糜烂等并发症,具有较高的临床推广价值。

 

参考文献:

1.Brochard L, Mancebo J, Williams AJ, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.

2.Meduri GU, Cook TR, Turner RE, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus, Chest, 1996, 110:767-774.

3.Pollack CV, Torres MT, Alexander L. Feasibility study of the use of bilevel positive airway pressure respiratory support in the emergency department. Ann Emerg Med, 1996, 27:189-192.

4.Nourdine K, Combes P, Carton M Jr, et al. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinisal survey. Intensive Care Med, 1999,25:567-573.

5.朱蕾, 钮善福, 李善群, 等. 经鼻(面)罩通气治疗急性呼吸窘迫综合征. 中华结核和呼吸杂志, 2000, 23:225-227.

 


 

表1  两组进行鼻(面)罩机械通气前基础情况比较(±s)

组别

例数

年龄

(岁)

性别

(男/女)

呼吸频率

(次/分)

心率

(次/分)

动脉收缩压

(mmHg)

以前曾NIV治疗例数

体温

(℃)

外周血白细胞

(个/毫米3)

随弃式组

21

62±19

17/4

32±11

108±18

125±23

3

37.3±0.6

9800±4131

普通组

21

60±17

17/4

30±13

110±24

121±19

2

37.5±0.5

9500±3956

P值

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

注:1 mmHg=0.133kPa

 

表2  两组机械通气情况比较(±s)

组别

Vte/Vti

PSV水平

(cmH2O)

PEEP水平

(cmH2O)

2h鼻(面)罩适应例数

总NIV治疗时间

不良反应例数

随弃式组

0.67±0.10

17±9

3.6±0.6

21/23

5.3±2.7

2

普通组

0.65±0.13

18±8

3.6±0.5

15/23

4.8±3.7

8

P值

>0.05

>0.05

>0.05

<0.05

>0.05

<0.05

 

 

表3  两组机械通气前后血气分析变化(±s)

组别

通气前

 

通气1天

 

通气结束

PH值

OI

(mmHg)

PaCO2

(mmHg)

PH值

OI

(mmHg)

PaCO2

(mmHg)

PH值

OI

(mmHg)

PaCO2

(mmHg)

随弃式组

7.29±0.17

207±65

77±25

 

7.31±0.14*

275±65**

63±19*

 

7.35±0.12**

347±56**

52±15**

普通组

7.27±0.20

195±73

75±27

 

7.32±0.12*

265±73**

65±25*

 

7.34±0.09**

335±67**

48±18**

P值

>0.05

>0.05

>0.05

 

>0.05

>0.05

>0.05

 

>0.05

>0.05

>0.05

注:与通气前比较,*P<0.05;**P<0.01

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