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儿童多动症的临床表现与治疗

2019年06月25日 11819人阅读 返回文章列表

1.注意障碍:与同龄儿童相比,听课、做作业或参加活动不能持久,或做作业不专心,字迹潦草,拖拉时间,否则,就频繁出错;易被周围事物所吸引,东张西望或发呆,常常丢三落四,或特别不爱惜东西,常把衣服、书本弄得很脏很乱。粗心不注意细节;注意力经常转移,一件事没做完,又去做另一件事,难以听从指挥,听人讲话时,往往似听非听,心不在焉。湖北省中医院精神科肖代齐

2.活动过多:自幼好动;需要安静的场合难以安静,不能静坐,常在座位上扭来扭去,上课小动作多,或玩东西或与前后坐位的同学来来回回地讲话,别人讲话时好插嘴,抢答问题,干扰别人讲话。难以遵守集体活动的秩序和纪律,如游戏时抢着上场,迫不急待。好撩人,好与同伴发生纠纷,在家翻箱倒柜,拆卸玩具物品等。

3.学习困难:常常是由于注意涣散,影响学习效果造成的,学习时好时坏,或逐渐成绩下降。有时计算,理解也出现一些偏差。

4.行为问题:由于冲动任性,急躁易怒,有攻击行为,常不顾后果,爬墙登高,做事莽撞,常挺而走险;在社会环境中常被视为学习不好和顽皮的孩子,常受到讽刺讥笑或歧视疏远,他们的自尊心受到严重挫伤,于是会出现孤独、悲观,厌世等情绪,抑或产生愤怒、敌视、反抗等严重对立情绪及逆反心理,严责也不易慑服。他们常以逃学或离家出走等方式来力图摆脱“逆境”,对抗现实,或者另找一种环境,如“上网”到虚拟世界中去游戏以寻找乐趣,由于教育的问题,他们分不清是非,在一群伙伴中去寻求知音的同情者,以找到温暖,欢乐,他们常抱作一团,吸烟、酗酒、打架斗殴、偷窃追逐异性,无视社会公德,扰乱社会治安成为失足儿童,成为少年违法的潜在因素。

5.神经精神发育障碍:协调动作差,空间位置觉,前庭平衡等发育不良,因而精细动作完成困难,如翻手、对指、系鞋带、扣纽扣不灵活,常左右难分,写字把偏旁写错等。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断要点

(一)西医诊断要点

至今还没有一个检查方法和可靠标准。DSM—Ⅲ—RDSM—Ⅳ以及CCMD3都只不过是通过家长,或老师的看法而制定的依据,并不完全客观。不过诊断本病需注意以下要点:

1.典型的临床表现,可使用Conner儿童行为量表测评;应注意ADHD的表现在注意涣散,活动过多,冲动任性以及学习困难和行为问题,7岁以前起病,(多在3岁左右)病程持续6个月以上。

2.特殊检查:①注意测验:电脑“注意检测仪”或心理“注意测定仪”可以区分出异常儿童;②体格检查动作不协调,如:翻手试验,指鼻和指一指试验,跟一膝胫试验阳性;③脑电图检查慢波活动增多,大脑皮层功能调节差等改变;④乙酰胆碱皮内试验,酚妥拉明皮内试验可作参考,前者阳性率较高。

3.诊断时应注意儿童心理发展水平与年龄的一致性,掌握好症状的严重程度及其对社会功能的影响来确定诊断尺度,以避免扩大或缩小诊断范围。

(二)中医诊断要点

完整的诊断包括两级:一级为病名的诊断即本病根据症状特征判定为儿童多动症的诊断。二级为证候诊断:包括⒈病位诊断:本病常见病位为心、肝、脾、肾。⒉病性诊断:因小儿疾病易虚易实,故表现多样,根据目前对本病分析来看,总以虚证为多,兼有虚实夹杂之证,可表现出阴虚阳亢、痰浊、痰火、湿热、瘀血等。

临床上常见证型为①肾阴不足,肝阳偏亢证;②心脾气虚证;③湿热内蕴,痰火扰心证。

二、鉴别诊断

1.精神发育迟滞:可伴注意缺陷和活动过多,但智力水平和学习成绩始终达不到正常水平;语言、运动发育均有迟滞,社会适应力普遍低下。

2.抽动障碍:往往是多组机群不自主抽动及不自主发声。从面部开始,如眨眼、举眉、呶嘴、摇头,逐渐至扭脖子、耸肩、伸臂、伸腿、捶胸、长出气、胸憋气、甩手、腹肌抽动等,抽动时或相继出现异常的发声,如咳声、鼾声、犬吠声等,发病初期易认为故意多动或顽皮;约半数患儿可伴有多动症的症状,但多动症患儿无抽动障碍的表现。

3.精神分裂症:早期可表现为注意力不集中、活动过多,以及违纪行为、学习成绩下降,但随之出现精神分裂症的特异表现,如幻觉、妄想、情感淡漠、思维不连贯、思维贫乏、行为怪异等,以此可以鉴别。

4.儿童孤独症:常伴有多动、注意分散、冲动等,但其特点是与外界隔离,兴趣索然,不参加集体活动,逃避与他人对视,语言或非语言的人际沟通缺乏或异常。因而有别于多动症。

5.儿童焦虑症:常坐立不安、多动、注意范围缩小,学习能力下降、睡眠障碍,尤其易醒和梦魇为突出,常伴莫名其妙的恐惧及强迫等症状。而多动症除多动、学习困难外无上述表现。

【治疗】

一、治疗原则

1.不能歧视多动症儿童,他们的行为表现,不可视为思想问题或品行问题,不是批评责骂能够纠正的,更不能惩罚。他们是一种发育中的病理生理和病理心理现象,不要把这种儿童当一般的精神病来看待,以免造成心理创伤。

2.心理行为治疗与药物治疗相结合,药物治疗可为心理教育创造条件。药物可以补充躯体素质上的不足,在应用药物的条件下,多动症的儿童症状可以改善,就更容易接受心理辅导和教育。

3.中医的治则是:①调整阴阳。以平为期,把“和”作为辨证论治的最高原则。《素问·生气通天论》说:“凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度。”②治病求本即调整阴阳、脏腑,气血是其具体体现。③少年治肾。尽管各证型所关脏腑,气血盛衰,溯其源多关系肾之伤必及于五脏之转机,故少年治肾始终不可忽视。④心身并治。以中医“形神相关”学说,采取意疗、药物、针灸、推拿导引、食疗以达到扶正祛邪,心身并调以愈病为目的。

二、西医治疗

(一)药物治疗

1.精神振奋剂:其药理作用是抑制单胺氧化酶,阻滞神经元回收儿茶酚胺类神经递质(包括NEDA)以及促使神经元释放NEDA增加突触间隙中NEDA的有效浓度,这样可以增进自制力,改善注意力,减少不必要的活动, DA的增加可以维持觉醒,使动作协调,精神振奋,其副作用是引起失眠。

哌醋甲酯(methylphenidate),又名利他林(ritalin),为最常用药,有效率约为75%80%,有效剂量0.20.5mg/kg/d,用药剂量有个体差异,需区别对待。速释片服用后作用时间约4小时,最佳效果时间是13小时。一般用药量从小量开始:510mg/d,必要时可增至40mg/d。国外产品有缓释哌醋甲酯:优点是每天只服一次药,其产品康舍达(Concerta XL)为18mg36mg胶囊剂,国内亦有名为专注达的产品,该产品采用OROS三层释药系统,通过渗透压以缓慢的速率将药释放入血液中,用药从小剂量开始,根据病情需要进行剂量调整,增加量为18mg,最大剂量为54mg,以达到改善患儿的接受性和顺应性。麦太达(Metadate CD)也是国外产品药,为20mg ER胶囊;作用有效时间可持续1.57.5小时,在体内分两次缓释,第一次1.5小时达最大血药浓度;4.5小时后第二次达最大血药浓度,这样可让儿童在整个学校学习当中,症状受到得当的控制。

苯异妥因(Pemolin),又名匹莫林,培脑灵或Cylert有效率6570%,开始每日20mg早上一次服,因该药起效慢,如症状无明显改善每隔23日可增加510mg,直到起效,1日总量以60mg为限;此药因对肝脏损害(肝毒),故已很少有人使用了。

苯丙胺(Amphetamine),又名安非他明,有效率7075%,以右旋苯丙胺最好,口服每次2.510mg,最大剂量每次15mg,每日30mg;小剂量开始12周逐渐增加剂量。

中枢精神振奋剂,只限于6岁以上患儿使用,常在每晨上学前服药,剂量增加后选择剂可分2次在晨间和中午服下,缓释剂每日只在晨间服药。此类药物长期服用可影响发育,同时也为避免耐药性每周六、周日和假日宜停药,药物常见副作用有食欲减退、皮肤苍白、头晕、腹痛,其次为心律加快,精神紧张、失眠、皮肤过敏等反应,一些副反应常在用药数周至半年后消失。疗程不定,一般可在整个学龄期间给药。

使用上述精神振奋剂时,常可诱发抽动症状,对于抽动障碍的患儿,可改用其他药物,或与抗精神病的药物合用为宜,抗精神病药可选维思通。

其他中枢兴奋药:吡拉西坦(Piracetam)儿童口服,40mg/kg/d,分23次。茴拉西坦(Aniracetam)口服0.10.2/d,上两种药都在一定程度上有改善注意提高学习记忆能力的作用。且副作用不大。

2.抗抑郁药:三环类的丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪, 12.5mg/d,分二次口服,每36天增加一次剂量,增加量1mg/kg/次,最大剂量为75mg/d;四环类的麦普替林,服法亦同上述三环类药。此外,也可使用选择性5-HT再摄取抑制剂,如氟西汀剂量以1020mg/d为宜。

3.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂:托莫西汀(Atomoxeine)又名择思达(Strattera)它是通过对NE转运体的阻断起作用,特点是,目前不作为中枢兴奋剂,起效快,维持时间长,可达到全天候的控制,服药方便每天可只服一次,疗效好,可达60%以上。规格:10mg25mg 40mg 起始计量0.5mg/kg/d,7天后,加至1.2mg/kg/d,最高1.4mg/kg/d.

(二)家庭教育与学校教育

儿童是一个正在发育过程中的机体,教育可起到积极的作用。在家庭教育中,父母亲应保持教育的协调一致性,也应加强父母自身的素质修养,要训练孩子有规律的生活,为孩子树立良好的形象,身教重于言教。征对孩子的特点,扬长避短,因材施教;及时表扬长处,避免惩罚,禁止打骂教育。教师在讲课时要注意提高讲课艺术水平,用生动形象的讲解,启发孩子的思维,增加吸引力,提高孩子的注意力。

(三)心理治疗

行为治疗:使孩子学习恰当的社交能力,用有效的行为模式来代替他们错误的行为模式,对正确的行为,要及时予以肯定,支持和表扬,来提高自信心以强化它。对错误的行为应巧妙地不予理采、不予支持,来作为负性强化,但切莫责骂。

认知治疗:让孩子预先估计一下,自己下一步的想法和作法及其后果如何,并识别出错误所在,另选择一个更恰当的好方法,从而可克制自己的不当行为。

感觉统合训练:也可作为一种治疗的手段。

三、中医治疗

(一)辨证论治

1.肾阴不足,肝阳偏旺

证候  多动、多语、烦躁易怒、冲动任性,难以自控。神思涣散、注意力不集中、动作笨拙不灵、指甲头发欠光泽、五心烦热或面颊发热、少寐多梦、梦游、梦呓、口干咽燥、盗汗、喜冷饮。舌红少苔或无苔,脉细数或细弦。

治法  滋阴潜阳,宁神谧智

方药  知柏地黄丸《医宗金鉴》加孔圣枕中丹《备急千金要方》加减、知母、黄柏、生地、山药、泽泻、茯苓、山萸肉、丹皮、远志、菖蒲、煅龙牡。加减:若烦躁不安明显,加钩藤、紫贝齿、珍珠母;若多动任性严重,加龟板、熟地。

2.心脾气虚

证候  多动多语少激动,神思涣散,注意力不集中,面色少华,形体羸瘦,夜寐多梦,易惊少寐,健忘,易倦,偏食纳呆,语言迟缓,舌质淡嫩,苔薄白或少苔,脉细弱。

治法  益气健脾,养心宁神

方药  归脾汤《济生方》合桂枝加龙骨牡蛎汤《金匮要略》化裁。党参、白术、黄芪、当归、茯苓、远志、酸枣仁、桂枝、白芍、煅龙牡、菖蒲、炙甘草。加减:若纳呆加神曲、炒谷芽、炒麦芽;脾虚便溏加煨木香、葛根、炒山药。

配穴:腹痛遗尿加气海,贫血心烦潮热加膈俞,失眠加神门。

3.湿热内蕴,痰火扰心

证候  多动多语,神思涣散,哭笑无常,躁动不安,冲动任性,难以自控,胸闷脘痞口苦纳呆,大便秘结;舌红苔黄腻,脉滑数。

治法  清热利湿,化痰宁心

方药  黄连温胆汤《六因条辨》加味:陈皮、法半夏、茯苓、甘草、竹茹、瓜萎、枳实、黄连、石菖蒲,珍珠母。加减:痰多者加天竺黄、胆南星、礞石,失眠者加夜交藤,记忆力差者加远志,五味子、熟地,山萸肉;面青唇紫,毛发不荣兼血瘀者加红花、桃仁、牛膝。

(二)针灸治疗:

1.肾阴不足,肝阳偏亢  内关、太冲、大椎、曲池。意在健脑宁神,补肾益阴。

2、心脾气虚  风府、风池、间使、上星、足三里、太冲。意在醒脑开窍、通心气益心神培补后天以助生化之源。

3、湿热内蕴,痰火扰心  大椎、内关、丰隆,意在清泄阳邪以醒脑宁神、内关、丰隆一泻一补健脾和胃安神。

【预防调护与预后】

一、预防要点

1.优生优育  勿早婚早孕,也勿晚婚晚孕,以免婴儿先天不足,计划生育也可让家长有条件精心抚育孩子。

2.注意遗传因素  提倡婚前体检,防止近亲结婚,配偶双方要避免癫痫或精神疾患。

3.妊娠养护  孕妇的思维情绪,饮食劳倦,起居可直接影响胎儿的发育。需实施孕妇保健,免却喜、怒、优、思、悲、恐、惊的刺激,《便产须知》中说:“勿乱服药,勿过饮酒,勿妄针灸……勿举重、登高、涉险……勿多睡卧,时时行步,勿劳力过伤……衣毋太温,食毋太饱”,《女科集略》中说:“受妊之后,宜令镇静……须内远七情,外薄五味,大冷大热之物,皆在所禁。使雾露风邪不得投间而入”,《叶氏竹林女科》更说:“宁静即是胎教……气调则胎安,气逆则胎病,恼怒则气塞不顺……。欲生子好者,必须先养其气,气得其养,则生子性情和顺,无乖戾之习。”

孕妇保健包括定期产前检查,防止异常分娩,饮食要富含营养而又可口,预防疾病,慎用药物禁止烟酒刺激等。

4.儿童少年卫生  养成良好饮食习惯,合理营养,保证充足睡眠,居室空气新鲜,光线充足,清洁卫生,加强体格锻炼,防止疾病发生,培养儿童良好品德,家庭团结和谐。

二、调护要点:

1.精神调摄  建立治病信心,主动治疗,锻炼意志,巩固毅力,提高学习兴趣。

2.管理教育  医生、老师、家长要体谅关心患儿,加强正面教育,切忌简单粗暴与歧视,避免损害儿童自尊心或产生敌意,但又不能放任自流,防止儿童攻击,破坏及其它危险行为,杜绝意外事故发生。

3.慎察疗效  密切观察病情,及时调整药物和剂量,注意巩固疗效,不得擅自随便终止治疗。

4.如果本病已迁延至成年,可重点放在中医药治疗与调护上.

【病程和预后】

多数病例症状持续到青少年期后,病情会逐渐缓解,但由于错过了受教育的关键时期,调查发现,其社会生活能力会受到一定影响,一部分病人症状持续到成年。预后好坏,除疾病本身外,还与治疗效果和环境条件密切相关。如果合并有人格障碍,品行障碍或情绪障碍者,抑或智力偏低者预后不良。

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