ISC关于颈动脉狭窄硝烟四起药物/斑块切除/支架/TCAR?!

ISC关于颈动脉狭窄硝烟四起 药物/斑块切除/支架/TCAR?!

——ISC 2024研究了TCAR的“爆发”以及强化药物治疗的进展

今年的国际中风会议 (ISC; 2月7-9日，凤凰城，米国) 主持了讨论，讨论了颈动脉狭窄治疗的现状，以及最值得注意的进展，这些进展可能会削弱米国建立已久的颈动脉血运重建手术的主导地位。

会议主持人Larry Goldstein (肯塔基大学 [University of Kentucky]，莱克星顿，米国) 对缺乏评估不同颈动脉疾病治疗的最新试验数据给出了恰当的初步评论：

看看房间里，当这些试验完成时，你们中的一些人甚至还没有出生！（TIPS: 意思是，对于颈动脉疾病治疗的依据都是早年陈旧的试验数据）

Goldstein指出：

本文所讨论的试验 (米国的NASCET和欧洲的ECST) 是在大约30年前进行和发表的，并且仅纳入了有症状的颈动脉狭窄患者。

对你们中的一些人来说，这几乎是古老的历史，但是，如果你参照我们的国家指南，这是我们拥有的所有A级一级证据。

当这些研究完成时，它们在内部是有效的，但随着时间的推移，我们40年前认为正确的事情在今天可能不正确。

减少对血运重建的需求？

这被证明是Seemant Chaturvedi (马里兰大学医学院 [University of Maryland School of Medicine]，巴尔的摩，米国) 演讲的适当过渡，Chaturvedi首先指出，自20世纪90年代最初的试验出现以来，情况已经“发生了巨大变化”。在随后的几十年里，我们看到了抗血小板、他汀类药物、血压控制、体力活动和饮食调整等成熟的药物疗法，以及许多现代疗法，包括前蛋白转化酶枯草溶菌素9 (PCSK9)抑制剂、inclisiran、bempedoic acid、司美格鲁肽和联合抗血栓治疗。

马里兰大学医学院，巴尔的摩，米国

Seemant Chaturvedi

TIPS: 

Inclisiran: 2020年12月11日，Novartis Pharma GmbH（诺华制药公司）宣布欧盟已经正式批准该公司的 Leqvio®(inclisiran)，作为饮食控制的一种辅助手段，用于治疗成人原发性高胆固醇血症（杂合子家族性和非家族性）或混合型血脂异常，具体为：

（1）Leqvio联合他汀类药物或他汀类药物和其他降脂疗法，用于治疗接受最大耐受剂量他汀类药物无法达到LDL-C治疗目标的患者；

（2）Leqvio联合其他降脂疗法，用于治疗他汀类药物不耐受或他汀类药物禁忌症的患者。

值得一提的是，随着此次批准，Leqvio成为了全球第一个也是唯一一个小干扰RNA（siRNA）降胆固醇（LDL-C）疗法；是一款全球首批的“first-in-class”的治疗药物，因此具有里程碑意义。

Bempedoic acid: 中文翻译一般为贝派地酸，这是一种新型的降血脂药物，具有新的作用机制。贝派地酸于2020年2月就获得米国食品和药物管理局（FDA）批准，用于患有杂合子家族性高胆固醇血症或患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的成人。贝派地酸和依折麦布联合用药获得了米国FDA批准，用于相同的适应症。Bempedoic acid通过抑制ATP柠檬酸裂解酶来靶向胆固醇合成。与他汀类药物一样，在相同的生物途径中发挥作用， 但是位于该途径的上游。之前就有研究表明，Bempedoic acid作为单一疗法时，LDL-C降低效率高达27%，与依折麦布联合使用可使LDL-C降低高达48%。Bempedoic acid由于体积小和肠道吸收快，具有较高的生物利用度，通过肝脏的机制发挥作用。

Chaturvedi在本文中提到了多项研究，这些研究证明了这些新型药物能够安全降低低密度脂蛋白(LDL)水平，并最终将心血管事件最小化。依洛尤单抗(PCSK9抑制剂的一个例子)和inclisiran已在大规模试验中进行了测试，并且表现良好，而bempedoic acid可作为无法或不愿接受强效他汀类药物治疗的患者的替代方案。

然后，Chaturvedi略带开玩笑地总结了“所有的数据”，这些数据证明了对于无症状的颈动脉狭窄，外科血运重建优于强化药物治疗——他向观众展示了一张完全空白的幻灯片（TIPS: 意思是，这个说法现在缺乏依据）。

他表示：

但是，我们确实有一些新出现的证据表明，也许血运重建并不那么好。

他继续说，暗指在SPACE-2试验中，颈动脉内膜切除术 (CEA) 和药物治疗产生了类似的结果，并强调了预计在2026年初进行的CREST-2试验数据的重要性。

Chaturvedi补充指出：

在症状方面，我们也没有太多证据表明血运重建比现代药物治疗好得多——自1991年以来就没有大规模的研究，所以目前的数据是空白的。

他再次提请注意该领域正在进行的研究的相关性，包括SCORE登记系统。

Chaturvedi指出：

在2024年，我们需要非常强化的药物治疗。

没有借口不把颈动脉狭窄患者的LDL水平降低到至少70mg/dl——按照CREST-2的目标。

然而，他确实指出，在他自己的实践中，他的目标是LDL水平达到55mg/dl，如果不是更低的话。

在现代医疗中，仅开始用药是“不够的”，他强调了在实施治疗时牢记某些目标的重要性。

Chaturvedi认为：

脂蛋白(a)、因子XIa抑制剂、秋水仙碱和靶向血管炎症的药物是即将用于治疗颈动脉疾病的其他药物。推测在未来1 ~ 2年内，神经血管学界可能会听到更多关于这些药物的信息。

有太多的新治疗方案已被证明与减少心血管事件相关，如果我们能够优化使用所有这些药物，应该会减少对颈动脉血运重建的需求。

第三种模式

随后，Caitlin Hicks (约翰霍普金斯医学院 [Johns Hopkins Medicine]，巴尔的摩，米国) 讨论了在过去十年中似乎与颈动脉内膜切除术 (CEA) 和颈动脉支架置入术 (CAS) 一起发展的另一个前沿领域：经颈动脉血运重建(transcarotid artery revascularisation, TCAR)。丝绸之路医疗 (Silk Road Medical) 通过Enroute支架系统率先推出了TCAR，其预期获益包括避开主动脉弓、提供近端保护和改善颗粒捕获。

经颈动脉血运重建(transcarotid artery revascularisation, TCAR)

TCAR于2015年获得米国食品药品监督管理局(FDA)批准，仅用于高危颈动脉狭窄患者，但需要注意的是，医师必须向血管质量倡议TCAR监测项目(VQI-TSP)提供临床数据，包括围手术期和1年结局，才能真正获得报销。

Hicks表示，这创造了更多关于TCAR的比较和非比较数据，因此，在过去几年里，评估TCAR的研究“激增”。总的来说，这些研究表明，在无症状和有症状的患者中，TCAR产生的卒中/死亡率与CEA相当。其他研究表明，这两者之间在卒中/死亡/心肌梗死发生率方面无显著差异，特别是那些涉及标准风险患者的研究，最终支持米国FDA在2022年扩大该手术的适应证。

约翰霍普金斯医学院，巴尔的摩，米国

Caitlin Hicks

数据表明，TCAR在过去几年中在米国已经“腾飞”，CEA和CAS略有下降，这一趋势在高危颈动脉狭窄患者中尤其明显，TCAR现在是米国全国主要的血运重建方法。Hicks也承认，2023年米国老年医疗保险和医疗补助保险服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)的覆盖范围扩大，CAS不再局限于某些较低危患者，这可能会导致支架使用率增加，TCAR在较高危患者中“失地”。然而，“另一方面”，随着TCAR也被覆盖在这一扩展范围内，医生不再被强制为VQI-TSP数据库做出贡献，这可能会降低该手术的费用，从而提高米国小型社区医院的接诊率。

Hicks接着指出：

各行业对TCAR的使用进行了非常密切的监督——尽管从长期来看，这可能是不可持续的，尤其是如果该手术继续扩大，并被多个其他专业所采用的话。

她还强调：

总体而言，TCAR的数据仍然有限，因为大多数数据来自工业界资助的ROADSTER研究和VQI-TSP登记系统，这是真实世界患者结局的有用指标，但肯定不等同于随机对照试验(RCT)。

人们总是要求进行比较TCAR与CEA和/或经股动脉支架置入的随机对照试验。

尽管我很希望看到这发生，但它几乎肯定不会发生。这在经济上是行不通的。丝绸之路医疗（公司名）的市场份额大幅增长，他们真的没有理由资助这样的研究。所以，除非政府或其他形式的资助，否则我们的未来可能不会出现这种情况。

尽管如此，Hicks认为需要关于长期结果的数据来帮助理解“TCAR在我们的颈动脉血运重建设备中的位置”。

以患者为中心的决策（Patient-centric decisions）

Hicks指出：

最终，我认为让患者去看能够进行所有三种手术的医生可能是最好的选择，因为我们可以真正地权衡风险和收益，并根据患者的具体情况做出决策。

在随后的讨论中，Thomas Ford (UMass Memorial Health，伍斯特，米国)指出：

虽然“理想世界”是由一个手术医师提供上述三种手术，但在许多医疗中心存在一定的“分工”，即血管外科医师通常执行大部分CEA和TCAR，而介入医师则执行大量非侵入性操作，如CAS。

在回答Ford关于如何最好地解决这一问题时，Hicks承认这“肯定很困难”，但成功的关键在于血管外科医生、介入神经放射学家和卒中神经学家之间的对话，如果有必要的话。

Hicks还指出：

我当然不认为有一种完美的方法。

新的颈动脉NCD (全国覆盖范围确定) 要求共同决策，在选择一种方案之前对所有三种颈动脉血运重建方案进行讨论。目前还没有经过验证的可用于患者的共享决策工具，所以这与我们在临床领域可用的工具有点不一致，但我认为，随着这一领域的发展，至少能够就这三个选择进行对话，然后试图引导患者朝正确的方向前进是我们所有人都需要追求的目标。