健骨科普讲堂：第三十七期：普通维生素D和活性维生素D及其类似物（问题:147-151）

健骨科普讲堂：第三十七期：普通维生素D和活性维生素D及其类似物（问题:147-151）

CSOBMR 2018-01-16

应广大同道及病友们的邀约，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会特别推出关于骨质疏松症及其他代谢性骨病的系列科普讲座：健骨科普讲堂，希望能够贴近我们的骨骼，强健我们的体魄，欢迎大家推送给广大病友们。

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本期作者

谢忠建 教授

中南大学湘雅二医院 内分泌科

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如何判断维生素D充足、不足或缺乏？

维生素D在皮肤组织内合成或被摄入后，与血液中的维生素D结合蛋白结合后被运输到肝脏，在肝脏中被转变为25-羟维生素D（25OHD），其转变过程几乎不受任何因素的影响，且25OHD在人体血液循环中停留较久，因此，血清中的25OHD浓度是用来判断人体维生素D营养状态的主要依据，它可以反映出人体皮肤制造的维生素D和摄入的维生素D的状态。而血清中的1,25-双羟维生素D［1,25(OH)2D］的合成严格受到调控，浓度相对稳定，且在血液循环中停留时间较短，不能作为判断维生素D营养状态的依据。维生素D营养状态的判断标准如下：

（1）维生素D缺乏：血清中25OHD浓度小于20 ng/ml（50 nmol/L）。

（2）维生素D不足：血清中25OHD浓度为20～30 ng/ml（50～75 nmol/L）。

（3）维生素D充足：血清中25OHD浓度大于30 ng/ml（75 nmol/L）。

（4）维生素D中毒：血清中25OHD浓度往往大于150 ng/ml（375 nmol/L）。

因为目前所能测定的血清25OHD水平为总的25OHD水平，并非游离的25OHD水平，而真正起作用的是游离的25OHD，因此，在测定血清25OHD水平时需综合考虑患者肝功能、白蛋白水平、有无肾脏丢失蛋白、是否怀孕或使用雌激素等因素，因为这些因素会影响体内游离的25OHD水平。

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维生素D的生理需要量是多少？

维生素D包括维生素D2和维生素D3，除摄取的维生素D补充剂外，维生素D2的主要来源是植物性的食物，比如经紫外线照射的蘑菇就是维生素D2含量较为丰富的植物性食物，而维生素D3主要来源于动物性食物，如多脂肪的野生海鱼，这种鱼类包括野生三文鱼、鳕鱼、沙丁鱼、鲭鱼、金枪鱼等。由于富含维生素D2或维生素D3食物种类很少，维生素D主要来源是机体皮肤内合成的维生素D3，皮肤组织内的7-脱氢胆固醇经阳光中的紫外线照射后形成维生素D3原，后者在皮肤温度作用下生成维生素D3。为了能使皮肤合成足够的维生素D3，应选择夏季阳光充足时上午10点至下午2点之间晒太阳，不采取任何防晒措施（包括防晒霜或打伞），四肢暴露，不隔玻璃，接受阳光直射15至30分钟即可满足1～2天维生素D的生理需要量。而在阳光不足的地区或季节、长期处于室内环境的群体，则需要通过补充普通维生素D来满足维生素D的生理需要量。

（1）根据2011年美国医学研究所的建议：

1）不足一岁的婴儿每天应摄入维生素D的剂量为400 国际单位（IU）。

2）大于1岁的幼儿、儿童及小于70岁的成人每天应摄入维生素D的剂量为600 IU。

3）大于70岁的老年人每天应摄入维生素D的剂量为800 IU。

（2）根据美国内分泌学会的临床实践指南的建议：

1）不足一岁的婴儿每天应摄入维生素D的剂量为400～1000 IU。

2）一岁以上的幼儿及儿童每天应摄入维生素D的剂量为600～1000 IU。

3）19岁及大于19岁的成年人每天应摄入维生素D的剂量为1500～2000 IU。

上述建议中提到的维生素D是指普通维生素D，并非活性维生素D。不同学术组织对维生素D补充量，尚未达成共识，可参考以上两组建议中的一组补充维生素D，但更应该在临床医生的指导下，评估维生素D的缺乏程度，给予恰当的维生素D补充剂量。

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什么是活性维生素D和活性维生素D类似物？

维生素D2和维生素D3（统称为维生素D）被吸收入血后与一种称为维生素D结合蛋白的载体结合，随后被运输到肝脏。在肝脏，维生素D经25-羟化酶催化下转变为25OHD，进入血液循环后同样与维生素D结合蛋白结合，随后被运输到肾脏，在肾脏1α-羟化酶催化下生成具有激素活性的代谢产物1,25(OH)2D，这就是活性维生素D，又称为骨化三醇［1,25(OH)2D］，骨化三醇进入血液循环后，又同样与维生素D结合蛋白结合，并随血液循环达到各组织器官，如小肠、骨骼及肾脏等等，分别与这些器官内组织细胞中的维生素D受体结合后发挥其生物效应。而阿法骨化醇［1α(OH)D3］是维生素D经过1α-羟化酶羟基化后的产物，在体内存在量极少。骨化三醇和阿法骨化醇均可通过人工来合成，作为药物使用，不能作为营养素来补充。骨化三醇进入体内后不需活化就可以直接起作用，而阿法骨化醇进入体内后需要经过肝脏的25-羟化酶活化后才能变成具有活性的骨化三醇，然后再起作用，只要患者没有严重的肝功能不全，阿法骨化醇在体内的活化就不会有问题。两者相比，因为骨化三醇不需活化，所以起效快，但作用时间相对较短，而阿法骨化醇需进一步活化，所以起效较慢，但作用时间相对较长。由于这两种药进入体内后都不需要经肾脏的1α-羟化酶活化，所以适用于1α-羟化酶水平下降的人群，包括老年人。

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治疗骨质疏松需要多大剂量的活性维生素D或其类似物？

骨化三醇为活性维生素D，阿法骨化醇为活性维生素D的类似物，两者都称为维生素D的衍生物或代谢物，骨化三醇和阿法骨化醇均已被中国国家食品药物监督管理局批准为治疗骨质疏松的药物。有研究表明，活性维生素D或其类似物对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。

骨化三醇口服后在小肠内很快被吸收，部分可直接进入小肠壁细胞内起作用，因此促进肠钙吸收的作用较强且快，而进入血液循环的部分也可到达肠壁细胞或其他组织的细胞直接起作用，主要不良反应为高血钙和高尿钙，治疗骨质疏松的用量为每次0.25 μg，每天2次。

阿法骨化醇进入人体后，不能直接进入小肠黏膜细胞内起作用，必须经过肝脏的羟化转变为骨化三醇才能起作用，所以促进肠钙吸收的作用较骨化三醇稍弱且缓慢，也有高血钙和高尿钙的不良反应，但与骨化三醇相比，阿法骨化醇引起高血钙和高尿钙的发生率相对较低。治疗骨质疏松的用量为每次0.5-1.0 μg，每天1次。

为了减少高钙血症的发生机会，服用骨化三醇和阿法骨化醇时，应避免服用大剂量的钙剂，包括食物中的钙在内（元素钙大约400-500 mg），每天钙摄入总元素钙不应超过1000 mg，也就是说，每天额外补充元素钙不要超过500-600 mg,使用期间应注意监测血钙和尿钙水平，如发现血钙或尿钙升高，则需减少钙剂的摄入量。也有人建议在用这两种药物时，不额外补充钙剂。这两种药均需在医生的指导下使用。如果与治疗骨质疏松的双膦酸盐类药物合用时，可增强双膦酸盐的抗骨质疏松疗效，并且能降低高血钙和高尿钙的副作用。

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哪些情况下使用活性维生素D或其类似物更适合？

普通维生素D在体内需要经过肝25-羟化酶和肾脏1α-羟化酶两步羟化，才能转化为具有高活性的维生素D。因此，普通维生素D其实是原料，只是作为一种营养素，用于维生素D缺乏及防治骨质疏松症的基本健康补充剂，而不是骨质疏松症的治疗药物。骨质疏松症患者多为老年患者，随着年龄的增长，肾脏的1α-羟化能力下降，体内活性维生素D的产生减少，维生素D受体的敏感性也下降，患者虽常规补充足够的维生素D，但补充的维生素D不能发挥最大的效应。活性维生素D（骨化三醇）或其类似物（阿法骨化醇）无需经过肾脏转化，可以直接弥补体内活性维生素D的不足。因此，对于老年人，在补充普通维生素D以维持正常的维生素D营养状况的同时，可以给予适量的活性维生素D或其类似物。除此之外，在某些其他病理情况下，如肾脏损害、成纤维细胞生长因子23产生过多、甲状旁腺激素产生过少，糖皮质激素产生过多或使用糖皮质激素，体内活性维生素D的产生减少，有必要给予活性维生素D，这些疾病需要经过医生检查后才能确定是否存在。需要注意的是，活性维生素D或其类似物并不是营养素，而是药物，不能代替阳光或普通维生素D的作用，只有坚持晒太阳或摄入普通维生素D才能维持体内正常的维生素D的营养水平（25OHD的水平），并且由于活性维生素D或其类似物还能促进细胞内的25OHD的降解。因此，使用活性维生素D的人群也要也要像普通人群一样坚持晒太阳或补充普通维生素D，以维持正常的25OHD的水平，也就是说要维持正常的维生素D的营养状态，只有在维持正常营养状态的基础上使用药物，才能治好疾病。

本期内容整理：
上海交通大学附属第六人民医院 骨质疏松和骨病专科
岳华教授
特别感谢：
姜雨萌同学精彩手工绘图