乳腺癌康复期症状管理

目前，乳腺癌已成为女性发病率最高的肿瘤。最新报道显示：女性新发的恶性肿瘤中，乳腺癌占29%【1】。随着乳腺癌诊疗技术的提高，其5年的存活率达90%【2】。由于癌症本身及其治疗原因会导致各种症状，乳腺癌患者在康复期会出现晚期效应，即在治愈后会经受一种或多种症状困扰【3】，如疲乏、失眠、心理痛苦、认知障碍、潮热、性功能障碍、关节痛、神经病变，还可能面临由治疗导致的相关疾病，如骨质疏松症、心脏功能紊乱、肥胖、不孕、二次癌症等【4】，扰乱其正常生活，影响患者的康复和生活质量。

因此，为乳腺癌患者提供优质的症状管理策略是十分必要的。美国癌症学会（ACS）与美国临床肿瘤学会（ASCO）联合开发照料指南，用于评估管理康复期的生理心理状态、监测乳腺癌复发、筛查新发癌症及治疗对患者的影响，为促进患者康复提供指导【2】。症状管理是国内外癌症领域的研究热点，现就国内外乳腺癌康复期症状管理的研究进展做一综述，旨在为康复期症状管理提供依据。

  1生理方面

  1.1疲乏

  疲乏是乳腺癌康复期患者最常见的晚期效应，发生率为25%～99%，大约有1/4～1/3患者的疲乏会持续长达10年之久【5】。疲乏的发生与炎症活动、细胞免疫、激素水平、神经中枢系统有关【3】，其对生活质量有负面影响。George等【6】调查770例乳腺癌康复期患者发现高质量饮食可以显著降低疲乏程度，并且健康行为对管理癌因性疲乏是十分有利的。还有研究发现，体育活动、气功和太极、重用黄芪联合培本扶正法等干预措施可以显著改善疲乏状况，提高身体功能和生活质量【7-10】。然而，目前疲乏程度的评估主要是量表测评，缺乏客观的实验室指标。

  1.2淋巴水肿

  淋巴水肿也是乳腺癌治疗常见的并发症，接受手术或放疗的乳腺癌患者康复期都有淋巴水肿的危险，估计超过40%的患者会发生淋巴水肿，通常发生在手臂、乳房、胸壁等部位【2】。淋巴水肿会限制肢体活动范围、手的精细运动，影响关节活动，甚至导致疼痛。Ridner等【11】调查康复期患者的生活质量，发现淋巴水肿对生活质量有负面影响。此与Penha等【12-13】的研究一致。有研究发现：与单纯应用物理治疗相比，采用物理治疗结合手动淋巴引流进行干预的方法更有助于预防和缓解淋巴水肿【14】。但是，目前还不知道淋巴水肿的自然发展进程，但肢体肿胀、麻木、紧绷、疼痛会让患者感到不适，康复期应积极、有效地预防或治疗淋巴水肿，并需要社会支持及卫生保健工作者提供教育。

  1.3失眠

  乳腺癌会引发或加重失眠，51%的患者有睡眠问题【5】，筛查康复期患者的睡眠问题应成为护理工作的一部分【15】。传统的睡眠障碍管理策略包括行为疗法（睡眠卫生、放松、认知疗法）和药物干预（苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类镇静剂、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药）【16】。熊秀英等【17】在常规进行功能康复操锻炼的基础上应用中医特色的耳穴埋豆法，选择神门、胃、心、内分泌、三焦、耳尖常用耳穴，取用王不留行籽、绿豆、小米等敷贴在选用的耳穴上，发现可改善患者的睡眠质量，此方法简单易行，易于推广应用。近年来，人们常使用补充替代疗法治疗失眠，如针灸、足底按摩、耳郭针压法等，对治疗失眠有好处，可有效改善康复期患者的睡眠质量【18】。

  1.4认知障碍

  16%～75%的乳腺癌患者在治疗后会出现认知功能障碍，影响社会、工作、家庭功能及生活质量【2】。Von等【19】的质性研究访谈了22例乳腺癌康复期患者，了解其认知障碍状况，确定认知障碍轨迹主要表现在短期记忆、长期记忆、处理速度、注意力集中、语言和执行能力6大领域，认知障碍令患者沮丧，广泛影响患者的自信、社会关系、幸福感和生活质量。Kesler等【20】对41例乳腺癌康复期患者进行12周的认知训练发现：认知训练可以显著改善患者的执行功能，如认知灵活性、语言流畅、处理速度和非文字记忆。目前，治疗导致的认知障碍的机制尚不明确，且还没有确切的治疗方式。有研究表明冥想、针灸、能量疗法等对认知功能有积极的影响【3】，但还需要进一步验证。

  乳腺癌康复期患者还可能会发生其他晚期效应，如骨质疏松症、心血管疾病、神经病变等【2】，但对此方面的研究较少，还需进一步探索。

  2心理方面

  国际研究委员会报告：大约1/3的乳腺癌患者康复期会有心理痛苦【3】，如抑郁、焦虑、紧张、担忧、悲观、恐惧等心理问题。影响心理痛苦水平的因素有疼痛、年龄、人际关系、性生活、生育、既往有心理疾病、社会地位低下、失业等【2,21】。

  国内外对乳腺癌康复期心理方面的研究比较集中。有研究表明对康复期患者进行心理干预，可以有效减轻患者的心理痛苦【22-24】。骆惠玉等【25】对100例乳腺癌康复期患者进行健康教育干预，包括开展俱乐部活动、定期举办乳腺癌相关讲座、进行针对性的健康教育，发现志愿者参与健康教育有助于改善患者的心理状况和生活质量。Zhang等【26】对60例乳腺癌康复期患者进行随机对照试验，经过8周的干预后，初步证明了正念减压可以促进创伤后成长水平，并缓解压力和焦虑状态。还有研究表明行为疗法和体育锻炼可以改善乳腺癌康复期患者的心理社会功能和生活质量【27】，但还需要进一步研究以证明体育锻炼对压力的干预效果。有效的干预措施可以改善乳腺癌患者的心理状况、促进心理健康、提升生活质量，但最佳的干预方案尚处于探索阶段。

  3特异症状

  3.1身体形象改变

  乳腺癌治疗会导致患者身体形象改变，如乳房缺失、瘢痕、淋巴水肿、脱发、体重增加，严重影响患者的生活质量。身体形象改变可能影响康复期患者情绪，增加心理压力，降低生活质量和功能康复效果【28】。Spatuzzi等【29】比较乳房切除术和乳房重建术后患者康复期身体形象、生活质量及社会支持情况发现：接受重建术的患者能够更好地应对术后身体形象改变。因此，需要对康复期患者进行身体形象的干预，以减轻焦虑、抑郁等负性情绪，提高患者的幸福感和满意度。

  3.2潮热

  乳腺癌患者接受化疗或内分泌治疗会导致卵巢功能过早停止分泌雌激素，引起血管舒缩症状，如潮热、盗汗等【2】，影响睡眠质量和精神状态。Johns等【30】系统回顾了乳腺癌康复期患者的药物干预试验，比较西酞普兰、文拉法辛、加巴喷丁和帕罗西汀4种药物的疗效及副作用，发现参与者更喜欢将文拉法辛作为首选药物减轻潮热。此外，Haest等【31】发现星状神经节阻断术可用于治疗乳腺癌康复期绝经后妇女的潮热症状，改善睡眠。潮热常用的治疗干预方法有激素治疗、非激素治疗、辅助治疗和非药物治疗【32】，但国内的相关干预研究较少。

  3.3性健康

  乳腺癌康复期患者普遍存在性功能障碍，如性欲减退、性交困难、阴道干涩、瘙痒、性高潮问题等【2】。目前常见的干预措施有短期心理教育支持、团体治疗、性咨询、婚姻咨询、心理治疗等。Jun等【33】研究性生活重建对乳腺癌康复期患者的婚姻亲密度、身体形象和性功能的影响，接受6周性生活重建干预，包括疾病及治疗对性生活的影响、提供性问题咨询及小组讨论交流等心理干预措施，结果显示干预组患者的性满意度明显提高。因此，医护人员应加强关注乳腺癌患者康复期的性生活，提供性健康保健指导。

  3.4生育问题

  生育问题是乳腺癌治疗的潜在副作用，对患者的生理和心理有深远的影响，尤其是年轻患者。调查显示：乳腺癌40岁以下的患者占18.8%，年轻的患者更担忧生育问题，治疗方案会影响生育计划【34-36】。目前对乳腺癌康复期患者生育问题的关注较少，提示临床工作者要为患者提供评估、监测及健康教育服务，但还没有完整的生育指导，需要进行补充完善。

  4小结

  乳腺癌康复期是一个重要的时期，应引起医务工作者的重视，加强症状管理。目前，我国对乳腺癌康复期的症状管理还处于初级阶段，在今后的研究中，需要增加这方面的研究，结合症状管理相关理论，参考国外成熟的干预方案，为康复期患者制定针对性、个体化、科学的护理计划，早筛查、早预防、早干预，减轻症状负担，提高生活质量。此外，目前还没有理想的康复期症状管理评估工具，现有的测评工具不能完全满足对康复期症状的评估，亟待发展一个科学可行的测评工具。