原发性醛固酮增多症治疗指南（2011版）-肾上腺疾病系列

[名词解释]

原发性醛固酮增多症（Primary hyperaldosteronism, PHA）：肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性（plasma rennin activity，PRA）和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征。中国医科大学附属盛京医院泌尿外科陈小楠

血浆醛固酮/肾素活性比值（Aldosterone/rennin ratio，ARR）：血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/ml/h）≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则ARR对诊断的敏感性和特异性分别提高到90%，91%[1-3]。是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法[4]。

             一、流行病学

高血压患者中PHA占0.5%～16%，平均10%左右，是继发性高血压最常见的病因[5-13]。PHA患病率与高血压严重度成正比，高血压1级（145～159/90～99 mmHg）者PHA约1.99%；高血压2级（160～179/100～109 mmHg）者约8.02%；高血压3级（≥180/110 mmHg）约13.2%[12]。顽固性高血压者PHA的发生率可达到17%～20%[14, 15]。发病年龄高峰为30～50岁，女多于男[7, 16]。

二、病因、病理生理和分型

（一）病因和分类

病因不明，可能与遗传有关[17, 18]。根据分泌醛固酮的病因或病理改变，将PHA分为以下几种亚型[5, 19]（表７）。

表７　PHA临床亚型

亚型

相对比率（%）

特发性醛固酮增多症（IHA）

50～60

醛固酮腺瘤（APA）

40～50

原发性单侧肾上腺增生（UNAH）

1～2

分泌醛固酮的肾上腺皮质癌

＜1

家族性醛固酮增多症（FH）

＜1

    Ⅰ型（糖皮质激素可抑制性，GRA）

 Ⅱ型（糖皮质激素不可抑制性）

异位醛固酮肿瘤

＜1

1．特发性醛固酮增多症（Idiopathic hyperaldosteronism，IHA）  最常见的临床亚型[10, 20]，症状多不典型，病理为双侧肾上腺球状带增生。曾认为占PHA的10%～20%，但ARR用于筛查后，其比例显著增加，约60%左右。与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感，肾素虽受抑制，但肾素对体位改变及其他刺激仍有反应，醛固酮分泌及临床表现一般较腺瘤轻。

2．醛固酮腺瘤（Aldosterone-producing adenomas，APA）  临床表现典型。曾认为占PHA的60%～70%，但ARR用于筛查后，其比例约占40%～50%[21, 22]。醛固酮分泌不受肾素及血管紧张素Ⅱ的影响。单侧占90%，其中左侧多见，双侧约10%。肿瘤呈圆形、橘黄色，一般较小，仅1～2 cm左右。电镜下瘤细胞呈球状带细胞特征。直径＜0.5 cm者，在病理上难与结节性增生相鉴别。＞3～4 cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。

3．单侧肾上腺增生（Unilateral adrenal hyperplasia, UNAH）  具有典型的原醛表现，病理多为单侧或以一侧肾上腺结节性增生为主。UNAH症状的严重程度介于APA和IHA之间，可能是APA的早期或IHA发展到一定时期的变型。其比例只占1%～2%[19]。单侧肾上腺全切术后，高血压和低血钾可长期缓解（＞5年）。

4．分泌醛固酮的腺癌  肾上腺醛固酮癌罕见，约1%[23]。肿瘤直径常＞5cm，形态不规则。进展快，对手术、药物和放射治疗疗效均不理想。术后复发率约70%，5年生存率52%[23]。

5．家族性醛固酮增多症（Familial hyperaldosteronism，FH）  FH -Ⅰ即糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（Glucocorticoid–remediable aldosteronism，GRA），是一种常染色体显性遗传病。高血压与低血钾不十分严重，常规降压药无效，但糖皮质激素可维持血压和低血钾正常。肾上腺皮质细胞内基因结构异常，8号染色体的11β-羟化酶基因结构发生嵌合改变，皮质醇合成酶的5’-ACTH反应启动子调节区（CYP11B1）与3’-醛固酮合成酶（CYP11B2）的编码融合（CYP11B1/CYP11B2），产生两种酶的混合体，表达球状带和束状带，醛固酮的分泌受ACTH的调节，而非肾素-血管紧张素系统，体内醛固酮分泌量明显增加。同时CYP11B1/CYP11B2还可将皮质醇作为底物合成具有皮质醇-醛固酮混合作用的C-18氧化皮质醇（其代谢产物为18-羟皮质醇、18-氧代皮质醇）[24, 25]。肾上腺组织可轻度弥漫性增生到严重的结节性增生。

FH-Ⅱ病因机制尚不完全清楚，但不同于FH -Ⅰ，糖皮质激素治疗无效，肾上腺切除可治愈或显著缓解高血压[18]。可能与多个染色体位点异常改变如7p22有关[18, 26]。 

6．异位分泌醛固酮的肿瘤  罕见，可发生于肾脏内的肾上腺残余或卵巢肿瘤（如畸胎瘤）。

（二）病理和病理生理

    过量的醛固酮作用于肾远曲小管，钠–钾交换增加，钠水潴留、低血钾，导致高血压和碱中毒。除肾上腺的病理改变外，肾脏可因长期缺钾引起近曲小管、远曲小管和集合管上皮细胞变性，严重者散在性肾小管坏死，肾小管功能重度紊乱。常继发肾盂肾炎，可有肾小球透明变性。长期高血压可致肾小动脉硬化。慢性失钾致肌细胞蜕变，横纹消失。

三、临床表现

PHA的主要临床表现是高血压和低血钾。以往认为低血钾是PHA诊断的必要条件[27, 28]，有研究发现仅9%～37%的PHA患者表现低血钾[29]。50%的APA和17%的IHA患者的血钾水平＜3.5 mmol/L。血钾正常、高血压是大部分PHA患者的早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。

由于高血压和低血钾伴碱中毒，病人可有如下症状：头痛、肌肉无力和抽搐、乏力、暂时性麻痹、肢体容易麻木、针刺感等；口渴、多尿，夜尿增多。低血钾时，病人的生理反射可以不正常。

PHA心脑血管病变的发生率和死亡率高于相同程度的原发性高血压。

四、诊 断

PHA的诊断主要是根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断和分型定位诊断等，可疑家族性遗传倾向者尚需基因筛查。

（一）可疑人群的筛查

1．推荐下列高血压人群应行PHA筛查试验[30-32]

（1）难治性高血压，或高血压2级（JNC）（＞160～179/100～109 mmHg），3级（＞180/110 mmHg）；

（2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；

（3）发病年龄早者（＜50岁）；

（4）早发性家族史，或脑血管意外＜40岁者；

（5）肾上腺偶发瘤；

（6）PHA一级亲属高血压者；

（7）与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。

2．推荐血浆ARR为首选筛查试验  需标化试验条件[5, 31, 33]（直立体位、纠正低血钾、排除药物影响），以使ARR结果更加准确可靠。结果可疑多次重复。血浆醛固酮＞15ng/dl，肾素活性＞0.2 ng/ml/h，计算ARR有意义。

多种药物治疗可能干扰ARR的测定：如安体舒通、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等，建议试验前至少停用安体舒通6周以上，其它上述药物2周。α-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等对肾素和醛固酮水平影响较小，在诊断PHA过程中，推荐短期应用控制血压。

3．不推荐下列检查作为筛查手段，但可为PHA的诊断提供线索和佐证。

（1）单纯血浆醛固酮或肾素浓度，前者的升高不能区分原发与继发，后者的降低并非PHA的特有表现。

（2）血钾、尿钾检测：低血钾诊断PHA的灵敏度、特异度、阳性预测值均低。

1）正常情况下，当血钾3.5mmol/L时，24小时尿钾多＜2～3mmol/L；

2）PHA在血钾＜3.5mmol/L时，尿钾＞25mmol/L；

3）PHA在血钾＜3.0mmol/L时，尿钾＞20mmol/L。

（3）肾上腺CT：理论上不应作为筛查手段，但并非国内每个医疗单位均具备内分泌检验条件，故结合国情推荐之，以方便早期发现肾上腺可疑线索，减少延误。

（二）PHA的定性诊断

1．推荐下列四项检查之一用于确诊[30, 31, 34]。

（1）高盐饮食负荷试验；

（2）氟氢可的松抑制试验；

（3）生理盐水滴注试验；

（4）卡托普利抑制试验。

2．注意事项  确诊试验的理论基础是PHA的过量醛固酮分泌不被钠盐负荷或肾素-血管紧张素系统的阻断等因素抑制。目前证据尚不能证明四种试验何者更优，敏感性和特异性均在90%以上。应根据经济花费、病人的状况和依从性、实验室条件和地区经验等因素任选一种。但须注意口服和静脉摄钠的相关试验（前3种）禁用于重度高血压或充血性心力衰竭者[35]。服用卡托普利后测ARR比值，可以增加卡托普利抑制试验诊断PHA的准确性；对于APA和IHA的患者，其测定的醛固酮结果有差别，APA者仍然升高，IHA反而下降[18]。

（三）PHA的定位和分型诊断方法

1．影像定位

（1）推荐首选肾上腺CT平扫加增强：上腹部CT薄层扫描（2～3 mm）可检出直径＞5 mm的肾上腺肿物。APA 多＜1～2 cm，低密度或等密度，强化不明显，CT值低于分泌皮质醇的腺瘤和嗜铬细胞瘤。＞3～4 cm者可能为醛固酮癌[36]。检查中必须注意肝面和肾脏面的小腺瘤[37]。CT测量肾上腺各肢的厚度可用来鉴别APA和IHA，厚度＞5 mm，应考虑IHA[38]。CT诊断定位单侧PHA的敏感性和特异性分别为78%和75%[21, 39]。

但不能单独依赖CT定位：CT不能区分结节样增生的IHA，小的APA可能漏诊。APA正确定位率仅53%，其中＜1 cm者仅25%[21, 36]；约47%的APA诊断失策：以CT为依据被不恰当排除手术或手术者分别为22%和25%[21]。CT和AVS之间的符合率仅54%[39]。41%的CT正常者，AVS提示单侧肾上腺醛固酮高分泌；51%的CT单侧小结节，AVS提示对侧高分泌；46%的CT双侧病变，AVS提示单侧高分泌[21]。

（2）不推荐下列检查定位：①MRI：空间分辨率低于CT，可能出现运动伪像[40]，仅用于CT造影剂过敏者[31]；②超声检查；③131I-19-碘化固醇扫描显像[41]。

2．功能定位和分型  功能分侧定位非常重要，是决定治疗方案的基础。因为APA、单侧肾上腺增生与IHA、GRA的治疗方法不同[42-47]。

（1）推荐有条件的单位选择肾上腺静脉取血（adrenal vein sample, AVS）：AVS是分侧定位PHA的金标准，敏感性和特异性分别为95%和100%，并发症发生率＜2.5%[21, 39]。依据24肽促肾上腺皮质激素给予与否分为两种方法，各有优缺点，促肾上腺皮质激素能够强烈刺激醛固酮分泌，有助于放大双侧肾上腺之间醛固酮水平的差异，准确性高，但操作要求高，容易失败。不予药物直接取血者准确性稍差，但仍在90%以上，且方法简单可靠[21, 36, 37]，推荐作为AVS的操作方法。AVS失败率约5%～10%[48]。

皮质醇校正的醛固酮比值高低两侧之比＞ 4，确定为单侧优势分泌，手术效果将良好[21, 49] [31]。试验结果分析要注意插管的位置是否正确：① 两侧肾上腺静脉的皮质醇浓度之比应＜1.5，接近1；② 肾上腺静脉内与下腔静脉的皮质醇之比应＞2.5。

AVS为有创检查，费用高，仅推荐于PHA确诊、拟行手术治疗，但CT显示为“正常”肾上腺、单侧肢体增厚、单侧小腺瘤（＜1 cm）、双侧腺瘤等[48, 50]。对于年龄＜40岁者，如CT为明显的单侧孤立肾上腺腺瘤，不推荐AVS，直接手术[21, 51]。

（2）卧立位醛固酮试验：APA不易受体位改变引起的血管紧张素-Ⅱ的影响，而IAH则反之。体位试验的准确性为85%[47]。推荐于AVS失败的单侧病变[52, 53]。

（3）18 -羟基皮质酮：APA患者中明显升高，且与IHA几乎没有重叠，是无创性鉴别病因的较好方法，但缺乏足够的准确性[47, 54]。

3．家族性PHA的诊断

（1）FH -Ⅰ（GRA）：发病年龄早，其中50%＜18岁者为中、重度高血压。18%的GRA并发脑血管意外（32±11岁），其中70%为脑出血，病死率61%[55, 56]。GRA的早期诊断具有重要意义。

1）推荐下列PHA者行 FH筛查：① 确诊时年龄＜20岁；② 家族性者；③ 年龄＜40岁合并脑血管意外者。

2）检查方法：推荐Southern印迹法或长-PCR法检测CYP11B1/CYP11B2基因[57, 58]。不推荐尿18-羟皮质醇、18-氧代皮质醇以及地塞米松抑制试验[59]。

  （2）FH -Ⅱ：2名以上PHA家庭成员，长-PCR法排除FH -Ⅰ者。

（四）PHA的鉴别诊断

临床上还有一些疾病表现为高血压、低血钾，在确诊和治疗PHA前需要进行鉴别诊断。

1．继发性醛固酮增多症如分泌肾素的肿瘤、肾动脉狭窄等；

2．原发性低肾素性高血压：约15%～20% 原发性高血压患者的肾素是被抑制的，易与IAH混淆，但开搏通试验血浆醛固酮水平被抑制；

3．先天性肾上腺皮质增生；

4．Liddle综合征  又称假性醛固酮增多症，由于肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白异常，多为蛋白的β,γ亚单位基因突变，使钠通道常处激活状态，临床表现中除醛固酮低外，其他与PHA几乎一致。

五、治 疗

根据病因，选择手术或药物治疗。

（一）手术治疗

1．推荐手术指征[30, 31, 60, 61]  ①醛固酮瘤（APA）；②单侧肾上腺增生（UNAH）；③分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤；④由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的IHA者。

2．手术方法

（1）APA推荐首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，尽可能保留肾上腺组织[62]。腹腔镜与开放手术疗效一致[63-65]。如疑多发性APA者，推荐患侧肾上腺全切除术[66]。

（2）UNAH推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺全切[30, 31, 60, 61]。

（3）IHA、GRA：以药物治疗为主，双侧肾上腺全切仍难控制高血压和低血钾，不推荐手术。但当患者因药物副作用无法坚持内科治疗时可考虑手术，切除醛固酮分泌较多侧或体积较大侧肾上腺[67]。单侧或双侧肾上腺切除术后高血压治愈率仅19%[31]。

3．围手术期处理

（1）术前准备：注意心、肾、脑和血管系统的评估。纠正高血压、低血钾。肾功能正常者，推荐螺内酯术前准备，剂量100～400 mg，每天2～4次。如果低血钾严重，应口服或静脉补钾。一般准备1～2周，在此期间，注意监控病人血压和血钾的变化。肾功能不全者，螺内酯酌减，以防止高血钾。血压控制不理想者，加用其他降压药物[61]。

（2）术后处理：术后第1天即停钾盐、螺内酯和降压药物，如血压波动可据实调整药物[68]。静脉补液应有适量生理盐水，无需氯化钾（除非血钾＜3 mmol/L）。术后最初几周推荐钠盐丰富的饮食，以免对侧肾上腺被长期抑制、醛固酮分泌不足导致高血钾[68]。罕见情况可能需要糖皮质激素的补充。

（二）药物治疗

主要是盐皮质激素受体拮抗剂，钙离子通道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等也具一定疗效。醛固酮合成抑制剂虽处研究阶段，但可能是将来的方向。

1．治疗指征  ①IHA；②GRA；③不能耐受手术或不愿手术的APA者。

2．药物选择

（1）螺内酯（安体舒通）：推荐首选。结合盐皮质激素受体，拮抗醛固酮。初始剂量20～40 mg/日，渐递增，最大＜400 mg/日，2～4次/日，以维持血钾在正常值上限内为度。可使48%的患者血压＜140/90 mmHg，其中50%可单药控制。如血压控制欠佳，联用其他降压药物如噻嗪类。主要副作用多因其与孕激素受体、雄激素受体结合有关，痛性男性乳腺发育、阳痿、性欲减退、女性月经不调等，发生率为剂量依赖性，＜50 mg，6.9％；＞150 mg，52%[69]。

（2）依普利酮：推荐于不能耐受螺内酯者。高选择性醛固酮受体拮抗剂。与雄激素受体和黄体酮受体的亲和力分别为螺内酯的0.1%和1%，性相关副作用的发生率显著降低[70]。但拮抗活性仅约螺内酯的60%。50～200 mg/d，分2次[71]，初始剂量25 mg/d。

（3）钠通道拮抗剂：阿米洛利。保钾排钠利尿剂，初始剂量为每天10～40mg，分次口服，能较好控制血压和血钾[72]。没有螺内酯的副作用。

（4）钙离子通道阻断剂：抑制醛固酮分泌和血管平滑肌收缩。如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等[73, 74]。

（5）ACEI和血管紧张素受体阻断剂：减少IHA醛固酮的产生。常用卡托普利、依那普利等[75]。

（6）糖皮质激素：推荐用于GRA。初始剂量，地塞米松0.125～0.25mg/d，或强的松2.5～5 mg/d，睡前服，以维持正常血压、血钾和ACTH水平的最小剂量为佳，通常小于生理替代剂量[30, 31, 60, 61]。血压控制不满意者加用依普利酮，特别是儿童[18]。

3．注意事项  药物治疗需监测血压、血钾、肾功能。螺内酯和依普利酮在肾功能受损者（GFR＜60 mL/min·1.73m2）慎用，肾功能不全者禁用，以免高血钾[31]。

六、预后和随访

（一）预后

APA和单侧肾上腺增生者术后100%的患者血钾正常、血压改善，35%～60%高血压治愈（BP＜140/90 mmHg，不需服用降压药物）[76-78]。80%的患者于1月内血压正常或最大幅下降并稳定，其余的也多不超过6月，但也有在1年内可继续下降者[31, 79]。

服用螺内酯等药物的IHA患者19%～71%血压能够控制，87%的血压有所改善[20]。术后血压改善显著的预后因素包括[76-78, 80, 81]：① 高血压病史＜5年[82]；②术前螺内酯治疗有效[77, 83]；③术前＜2种降压药物满意控制血压[78]；④术前高ARR比值；⑤没有高血压家族史。

反之，则术后高血压缓解不明显。肾上腺手术后血压持续升高的原因尚不清楚，可能与诊断时年龄过大或者高血压病史过长有关，也可能是诊断或手术适应证选择不恰当，但最常见的原因是PHA合并原发性高血压[78]。

（二） 随访

1．随访目的  ①了解治疗效果、判断治疗方案是否合理；②可能的多发醛固酮瘤；③了解药物治疗副作用。

2．随访内容  ①临床症状；②血压的评估；③常规血生化检查：电解质、肝肾功能（尤其螺内酯等药物治疗者）；④内分泌学检查：血、尿醛固酮，血浆肾素活性水平；⑤腹部CT检查：了解对侧肾上腺和/或患侧残留腺体的情况；药物治疗者需与治疗前的肾上腺对比评估。

3．随访方案  ①术后短期内即可复查肾素活性和醛固酮，了解早期生化变化[81]。②第1次随访术后4～6周，主要评估血压、血电解质及有无手术并发症。③术后3月待对侧肾上腺正常功能恢复后，可根据情况行氟氢可的松抑制试验等生化方法了解PHA是否治愈[84]。④每6个月1次，连续2年以上，药物治疗者长期随访。