哪些复发肠癌适合再次手术切除？

六院肠癌MDT

近年来，大肠癌在我国的发病率逐年上升，作为消化系统最常见的恶性肿瘤，大肠癌最容易预防，治疗效果较好。说它容易预防，是因为多数大肠癌都是大肠腺瘤演变而来的，而这种演变过程常常需要5-10年之久。所以，只要定期肠镜检查，就可以及时发现大肠腺瘤，及时切除，从而就“斩草除根”。然而遗憾的是，因为肠镜普及的不足和人们对肠镜的恐惧，我国大肠癌首诊时85-90% 都是进展期，仅10-15% 为早期肠癌。上海市第六人民医院胃肠外科王志刚

尽管如此，大肠癌的疗效仍然是消化系统肿瘤中最好的。即使是局部晚期肠癌，经过多学科的综合治疗，常常也有较好的预后，总体而言，我国大肠癌手术后的5年生存率达到60% 左右。虽然近年来手术技术、放化疗、靶向治疗、射频介入等多学科技术越来越规范，但是大肠癌的5年生存率难有突破性进展，究其原因，是因为大肠癌手术后居高不下的复发和转移率，可以高达50-60%。因此，复发转移肠癌的治疗就成为肿瘤专家的讨论热点和治疗难点。

总体而言，大肠癌手术后复发转移的方式大致可以分为两大类，一种是远隔脏器的转移，以肝脏最常见，其次是肺，偶尔转移到骨头、脑；另一类是腹盆腔的局部复发，可以表现为吻合口复发、腹膜种植、淋巴结转移、卵巢转移、侵犯腹壁、肠管、肾脏、输尿管、精囊腺、前列腺、子宫阴道等周围脏器，甚至侵犯骶尾骨等盆壁骨性结构。

复发肠癌的治疗，必须经过多学科专家、也即MDT团队的讨论。每个病人的情况都不尽相同，经过MDT讨论，根据现有指南和共识，为病人量身定制临床路径和治疗方案，决定各类治疗措施的组合、杂交、序贯使用。这种情况，虽然武器很多，包括再手术、放疗、二线或跨线化疗、靶向治疗、介入治疗、射频治疗、HIFU刀、热疗、腹腔灌注等等，这些武器的合理科学的序贯应用、以及持续跟踪、动态病灶评估、疗效评价、毒副作用评价和防治，以及临床策略的及时调整，对疾病的转归是至关重要的，这方面常常是超越现有指南、甚至没有共识可以遵循的。所以，反复多次的MDT团队的讨论，不断积累回顾性和前瞻性的循证医学证据，才能不断达成共识。困难的是，这方面临床研究的开展也是极其困难的。

就目前以回顾性经验报道为主的临床证据，对于复发转移肠癌（也即四期肠癌）而言，只要患者全身条件良好，积极的干预优于消极的治疗。对于精准评估的患者，如果能够做到再次根治性手术切除，常常可以带来非常乐观的预后。这一特点，显然不同于其他消化系统肿瘤，比如胃癌、肝胆胰肿瘤。究其原因，主要是因为大多数大肠癌的生物学行为比较“友好”。当然并非所有复发转移肠癌都适合再次手术治疗，即使可能再次手术的病人，也需要MDT讨论是否经过新辅助或者转化治疗，围手术期的合理安排对于保证手术的疗效及其重要。

对于MDT团队而言，如何判断哪些复发肠癌可能从再次手术中获益，是手术成功的关键。事实上，这方面目前并没有统一的标准。从有限经验上看，有以下因素的患者常常提示可能从再次手术中获益：1、复发时间距离初次手术时间间隔较长；2、病理类型比较好，初次手术为R0切除；3、初次手术前CEA等肿瘤血清学指标数值较低；4、复发病灶比较局限，影像评估有望做到R0切除；5、如果评估无法做到R0切除，但是手术可能解决危及生命的并发症，如肠梗阻、内瘘、脓肿、出血等。6、复发后对于其他治疗比较敏感；7、患者有较好的全身状态和精神状态，有积极治疗意愿和良好的依从性。经过多学科治疗后筛选出的病例进行包括再手术在内的积极治疗，常常可以达到30-50%的五年生存期，这在肿瘤领域的治疗中，是非常可观的数据。

总而言之，对于复发转移性大肠癌的治疗，需要倡导慢病全程管理的理念，兼顾生存和生活质量，既要避免过度治疗，更要防止轻言放弃。肠癌术后复发，并不意味着进入了疾病的终末期。这一理念的转变，对于医生和患者同样重要。