抑郁焦虑引发腰腿痛被误诊为强直性脊柱炎（2014新话题）

病历简介：女性，41岁。反复双臀部、大腿酸胀痛4年。4年前无明显诱因出现双臀、大腿部酸胀、轻度酸痛，伴轻度背痛和颈部发僵、酸胀感，有时伴有膝关节、足跟部轻度疼痛，无局部肿胀。夜间较为明显，经常失眠。X线检查报告：颈椎轻度退行性变。当地按照“颈椎病”进行针灸、理疗、推拿等治疗，症状逐渐加重。2014年6月在当地某省级医院骨科住院，化验生化全套（包括钙、磷、碱性磷酸酶等）、红细胞沉降率、C反应蛋白均在正常范围，类风湿因子、抗环胍氨酸多肽抗体、抗角蛋白抗体阴性，HLA-B27抗原阴性。颈椎、胸椎、腰椎MRI：颈椎轻度退行性改变；C4-5、C5-6、C6-7椎间盘轻度突出；C7-T1、T1-T2椎间盘轻度膨出；腰椎平扫未见异常。在给予洛索洛芬钠止痛、促进微循环和补钙等治疗，症状无明显缓解。后转入风湿免疫科，骶髂关节MRI和髋关节MRI：双侧骶髂关节未见异常；盆腔少量积液，诊为：脊柱关节炎。给予沙利度胺50-150mg 1次/晚，洛索洛芬钠 60mg 3次/日等治疗，无明显疗效。2014年8月来解放军总医院，首先就诊骨科门诊，考虑其椎间盘突出表现很轻微，不至于造成明显的症状，建议其来风湿科门诊。查骶髂关节CT：未见异常。查体：脊柱活动良好。关节、足跟无肿胀及压痛。双侧“4”字试验阴性。 中国人民解放军总医院(301医院)风湿科梁东风

补充：近几年心情很差，多次治疗效果又不好，经常恐慌，对疾病预后心理负担很重，担心将来残废，常常哭。当地心理科曾考虑其存在抑郁状态，给予其抗抑郁药物，但未服用。

诊断：焦虑抑郁状态

治疗：度洛西汀 第1天到第4天30mg 1次/日，之后60mg 1次/日；奥氮平 2.5mg 1次/睡前。

结局：服药几天后症状即明显减轻，可以爬长城了。1个月后症状明显减轻，仅有轻度劳累后大腿酸胀，睡眠质量转好，心情改善。

讨论：

腰腿痛在人群中发生率很高，引起腰腿痛的疾病也比较多，常见的有骨关节炎、椎间盘突出、腰肌劳损以及脊柱关节炎等，然而，不可忽视的是，处于焦虑抑郁状态的患者也经常有腰腿痛的躯体表现。研究显示抑郁症患者中65%出现躯体疼痛，而其中颈、背、腰、下肢疼痛的患者又占了其中的大部分[1]，而目前抑郁症的患病率又相当高，因此因焦虑抑郁所导致的腰腿痛患者在临床所占比例不在少数。

本例患者即为典型的此类患者，该患者在省级医院被误诊为脊柱关节炎，实际上，因焦虑抑郁所导致的腰腿痛患者被误诊为脊柱关节炎（包括强直性脊柱炎）、骨关节炎或椎间盘突出等疾病的情况目前在临床上可谓司空见惯，特别是近年来被误诊为脊柱关节炎的病例有明显增多的趋势，其主要原因为非心理、精神科医师对焦虑抑郁障碍识别能力的普遍缺乏，另外一个重要原因是对脊柱关节炎诊断标准中一些主观指标的误判，特别是：炎性腰背痛。炎性腰背痛是脊柱关节炎类疾病腰背疼痛的重要特征，即：夜间休息时腰背疼痛加重，而起床活动后减轻。而因为焦虑抑郁患者一般都合并睡眠障碍，患者在夜深人静失眠时会愈加感到腰背痛明显，因此特别容易被误识为“炎性腰背痛”，加之一些患者又经常伴有足跟、膝周等肢体多部位疼痛，易被误识为“附着点炎”，从而躯体表现有腰背疼痛的焦虑抑郁患者容易被误诊为脊柱关节炎。

另一方面，真正患有脊柱关节炎（包括强直性脊柱炎）的患者因为长期的腰背疼痛、僵硬不适、脊柱畸形等，很容易产生抑郁情绪，Günaydin等发现27.4％的强直性脊柱炎患者有较高抑郁评分[2]，Martindale等报道伴有抑郁、焦虑的强直性脊柱炎患者分别为15％和25％[3]。这种抑郁情绪会导致患者原有的疼痛加重或致病情稳定的患者出现疼痛，因此导致强直性脊柱炎治疗的困难。国内解放军总医院风湿科已经对此进行了相关研究，并尝试了在抗风湿治疗基础上联合应用度洛西汀治疗伴有抑郁的强直性脊柱炎患者，取得了较好的疗效[4]。

【参考文献】

  1.Bair MJ. Arch Intern Med. 2003, 163:2433-2445.

  2.Günaydin R，Gtiksel Karatepe A，Cesmeli N，et a1．Fatigue in patients with ankylosing spondylitis：relationships with disease specific variables，depression，and sleep disturbance．Clin Rheumatol,2009, 28: 1045-1051．

  3.Martindalc J，Smith J，Sutton C，et a1．Disease and psychological status in ankylosing spondylitis．Rheumatology，2006，45：1288-1293．

  4.李晏, 黄烽. 不容忽视强直性脊柱炎患者的精神心理异常. 中华风湿病学杂志, 2012; 16(2) : 73-76.