导尿管气囊压迫法处理经直肠前列腺穿刺活检术后直肠活动性出血

前列腺癌作为全球范围内男性恶性肿瘤的第二大杀手，严重损害男性身心灵的健康。前列腺穿刺活检术是临床中诊断前列腺癌最重要和最可靠的方法，其中经直肠前列腺穿刺活检术因操作流程简便，结果可靠，患者体位和疼痛耐受性好而备受泌尿外科和超声科医生的青睐。然而作为有创的操作方法，经直肠前列腺穿刺活检术的术后并发症是难以避免的。虽然大部分并发症较为轻微，具有自限性，并不需要特殊处理，但极少数严重的并发症如感染，直肠活动性出血等则需要格外小心，应当及时干预。

直肠出血是经直肠前列腺穿刺活检术最常见的术后并发症之一，一般轻微的血便不需要特殊处理，通常2-3天内会自行消失，但对于直肠活动性出血则必须进行急诊处理。根据文献报道，经直肠前列腺穿刺活检术后需要紧急干预的直肠活动性出血发生率约为0.4%，其发生风险与患者的年龄，前列腺体积，PSA水平无关，而与抗凝药使用与穿刺针数是否有关尚存在争议，但是比较明确的是前列腺癌患者穿刺后直肠出血的风险要明显高于前列腺增生患者。

经直肠前列腺穿刺活检术后直肠活动性出血如果及时正确处理，一般不会产生严重后果。处理的方法很多，如手指压迫，纱布填塞，直肠镜下缝扎或双极电凝止血，血管介入栓塞等。但是笔者认为以上方法均有一定的缺陷，首先直肠内部空间很大，尤其是直肠出血后会刺激肠蠕动，直肠空间会变得更大，单纯手指压迫通常很难找到正确的出血点，纱布填塞也会因移位及体积太小而无法有效地压迫到出血点，容易造成止血不彻底而反复出血；直肠镜下缝扎或双极电凝止血，血管介入栓塞等的确是好办法，但有点杀鸡用牛刀的感觉，并且需要多学科协作和特殊的器械场地，请急会诊，运送病人等流程也需要耗费大量的时间，而对于直肠活动性出血这样紧急的状况会存在延误最佳处理时机的风险，尤其是出血量很大的情况下，时间就是生命。

那么笔者就在想有没有一种简单有效的方法可以更好地处理经直肠前列腺穿刺活检术后直肠活动性出血的情况呢？这里引用我的导师夏术阶教授的一句名言：“出现问题想解剖！”那我们首先来梳理一下直肠和前列腺的解剖结构。直肠的长度约为12-15cm，以腹膜返折为界，分为上段直肠和下段直肠。男性下段直肠的前方借直肠膀胱隔与前列腺毗邻，而前列腺背侧与直肠之间具有一个潜在的无神经和血管的间隙，因此在该区域内进行穿刺活检操作一般不会造成直肠出血。但是有资料显示，在前列腺后外侧有大量神经血管束分布，并且上段直肠和下段直肠粘膜下动脉构筑形式有明显差异，上段直肠粘膜下丛多呈横行的环状分布，而下段直肠粘膜下丛多呈纵行的丛状分布，这些特殊的直肠血供分布显示前列腺后方的下段直肠血供十分丰富而且关系复杂，因此在穿刺过程中由于追求理想的穿刺角度，穿刺针头有可能超出安全区域，刺入上述区域而造成直肠出血。针对上述解剖特点，笔者对术后直肠活动性出血点采用导尿管气囊压迫法来止血，一方面是由于导尿管气囊压迫范围广，力度大，能起到很好的压迫止血作用，另一方面是由于导尿管是泌尿外科诊区唾手可得的材料，使用起来非常便捷。笔者用该种方法处理数例经直肠前列腺穿刺术后直肠活动性出血，屡试不爽，均取得良好的止血效果，因此强烈推荐给大家。具体步骤如下，将导尿管插入直肠，然后打导尿管气囊100-120ml（推荐用生理盐水，而非空气，因为生理盐水具有一定的重量，可以更好地起到压迫作用），刚开始可以将手指伸入直肠向前列腺方向压迫气囊（如图1所示），一方面加压后可以起到更好地压迫作用，另一方面也可以探查止血是否成功，因为如果直肠出血点在气囊以上部位（前列腺平面以上部位）时，很有可能因气囊堵住肠腔而掩盖出血，所以需要特别注意，因此可以用手指探查气囊以上部位是否还在出血，同时也可以观察从导尿管中溢出血液的速度来判断出血量。如果判断出血点在气囊以上部位，笔者曾尝试用2个导尿管气囊同时压迫，也取得良好的效果。当明确直肠出血点已被压迫止血时，可以留置导尿管气囊6-8小时后再取出（如图2），或者逐渐缩小气囊后观察无活动性出血后再完全取出。

参考文献：

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