高位颈段食管肿瘤 内镜切除巧取出

        复旦大学附属中山医院内镜中心的手术室里，一场超级微创的高位颈段食管肿瘤切除手术顺利结束，全场响起热烈的掌声经久不息……“钟教授太厉害了！”“真正的超级微创！”“患者太幸运了！”……这究竟是怎么回事？下面我们来为大家回顾一下这场精彩的手术。

1.进食困难，辗转求医

        患者是一位68岁的老年女性，间断有进食哽噎感2年多了，症状逐步加重，2月前出现间断进食后呕吐。老人到当地医院行胸部CT检查，发现食管入口处长了个肿瘤，位于食管颈段，胸廓入口处，瘤体有5公分大小。胃镜进一步检查发现食管粘膜下肿瘤就在食管入口下方，部分堵塞管腔。医生建议老奶奶到胸外科开刀做手术。手术需要经胸腔到纵隔里把食管瘤体切除，但肿瘤的位置特殊，位于高位颈段食管，在胸廓入口处，周边的大血管及神经非常丰富，再加上其外围的锁骨、胸骨等比较固定，手术操作空间狭小，手术的难度和风险都大大增加。老人不愿开胸做手术，家人就带着老人跑了武汉、北京多家三甲大医院，但愿望一次次落空，因肿瘤位置困难，医生都推荐老人开胸手术。无奈之下，家属带着老人抱着最后一丝希望，来到了上海。经过多方打听，他们了解到复旦大学中山医院钟芸诗教授有一种特殊的内镜下超级微创技术，可以解决类似问题。老奶奶和家人很快来到中山医院，找到了钟教授。“这趟真的没白来！这么难的手术，您这么轻松给治好了，最最重要的是超级微创，我妈就像没开过刀一样，食管这么大的肿瘤就切掉了，您就是我们全家的救命恩人……”手术后，老奶奶的儿子紧紧握着钟教授的手，久久不愿松开……

图1  高位颈段食管肿瘤

2.为减小创伤，教授精心设计方案

        钟芸诗教授介绍：食管前方与气管相邻，后方为脊柱，其旁与心脏、大血管、神经、组织等伴随。可分为颈部、胸部和腹部。食管粘膜下肿瘤，以良性者居多，病理类型包括平滑肌瘤、胃肠间质瘤、颗粒细胞瘤、血管瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、囊肿等，但部分良性肿瘤仍然有恶变可能。传统外科手术切除肿瘤，需开胸进行，近几年随着科技进步，可有胸腔镜行食管粘膜下肿瘤切除。但外科手术相对手术创伤较大，风险较高。

        目前消化内镜下切除食管粘膜下肿瘤，在我中心、我团队已是常规开展内镜微创手术之一。食管粘膜下肿瘤（固有肌层为主）通过食管入路，采用隧道内镜技术微创切除，相对外科手术，创伤较小，风险较低。食管在纵隔中是肌性管道，术前精准定位肿瘤后，通过隧道内镜技术，可以从食管斜行建立一个隧道通向固有肌层肿瘤，进一步完整剥离瘤体后，顺隧道，从食管取出瘤体，术后金属夹夹闭隧道开口，完成手术。术中即便出现食管肌层缺失，因隧道保护，肌层缺失表面有食管粘膜覆盖，而隧道开口食管粘膜缺失处，其相对应后方食管肌层是完整的，可有效避免消化道瘘的发生，增加内镜手术的安全性。

图2  隧道内镜技术，完整切除食管粘膜下肿瘤

        但本例患者手术难度较高，和既往食管粘膜下肿瘤隧道内镜切除不同之处：其一，该例患者肿瘤位置较高，颈段，食管入口下方（距门齿17cm），建立隧道入口有一定难度，且管腔狭窄，隧道空间有限。但我团队手术经验丰富，完全有把握克服。其二，该例患者肿瘤较大，5cm，肿瘤切除后，通过食管从口中取出困难（食管入口相对较窄，无法通过横轴5cm肿物）。为了保证切除后瘤体取出的完整性，钟教授认真考虑后，精心设计出一种超级微创的新方法。

        与老人及家属充分沟通后，老奶奶及家人恳请钟教授尽快手术。

3.内镜超级微创“小手术”，解决食管“大问题”

        一场精彩的内镜微创手术在中山内镜手术室开始……

        钟教授首先运用超声内镜精准定位，确定肿块位于颈段食管固有肌层，大部分凸向腔外。然后运用内镜电刀在食管入口下方，熟练建立“隧道”入口，打通粘膜下“隧道”，在肿块表面逐层打开至食管固有肌层，即可见一白色肿块暴露，周围血管、组织丰富，钟教授运用电刀，小心翼翼逐步分离，每一刀都是在缝隙中挪移，手术过程层次清晰，行云流水，像在刀尖上起舞，直至完整剥离、切除肿块。
        肿块与周围组织、血管分离后，钟教授尝试从隧道经食管、经口取出，但因肿块较大，经口取出困难。这种情况术前已经分析预想到了，钟教授紧接着果断采取另外一种手术方案，即在左颈部做一斜行小切口，逐层切开，沿局部组织解剖走形，逐层深入，探及已在隧道内镜技术下剥离好的肿块，进一步将肿块直接取出。不用进胸，不用在狭小的空间里，将肿块与周边血管、神经、组织等分离操作，这样既大大减少术中术后并发症的发生率，又大大缩短了手术时间。肿块顺利取出后，先逐层缝合好颈部小切口，再通过内镜技术，运用金属夹关闭食管“隧道”入口。

图3  超级微创技术，切除高位颈段食管肿瘤

        手术顺利完成，整个手术过程仅仅用时50分钟。经久不息的掌声哗然响起……
        术后病理结果提示为：神经鞘瘤。

        术后老奶奶术后经过禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、营养支持等治疗，3天后进食流质饮食无明显不适，未再呕吐。术后逐步增加饮食，也未再呕吐，精神越来越好。就这样，位置困难的高位颈段食管肿瘤，竟然这么简单、这么快就治好了。


        据复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授介绍，目前我中心该项超级微创手术技术成熟，采用内镜微创技术成功治愈高位颈段食管肿瘤，使原来巨创的胸外科手术，转变成超级微创的内镜手术。

        复旦大学附属中山医院内镜中心是世界著名的内镜微创治疗机构，年完成各类复杂内镜手术5000余例，2019年复旦大学附属中山医院内镜中心因为在食管内镜治疗上的巨大成绩，获得了国家科技进步二等奖。

专家温馨提示：            
         食管粘膜下肿瘤为少见疾病，发病率较低，传统治疗方法为胸外科手术治疗，随着近年来消化内镜技术的快速发展，隧道内镜技术下食管粘膜下肿瘤切除术，作为内镜下治疗的新技术，是一种安全、有效的内镜微创治疗方法。病人无需开胸手术，通过胃镜在无痛状态下进行操作，手术时间短、创伤小，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。


专家介绍

        钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。