变应性支气管肺曲霉病

症状

ABPA的临床表现多种多样，缺乏特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、喘息，还可见低热、消瘦、乏力、胸痛等。咳棕褐色黏冻样痰栓为特征表现。少数患者可以没有明显症状。急性加重时出现咳嗽、喘息、咯血、咳大量黄黏痰等。缓解期上述症状可消失或明显减轻。 体检时肺部可闻及湿罗音或哮鸣音。晚期患者可出现杵状指和发绀。由于黏液嵌塞可引起肺不张甚至肺萎缩，体检可发现呼吸音减弱或文集管状呼吸音。肺部浸润累及肺外周时，可发生胸膜炎，吸气时可伴胸壁活动受限和胸膜摩擦音。

病因

变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是特应性体质患者对寄生于支气管内曲霉产生的复杂的变态反应性炎症，常在支气管哮喘(哮喘)或囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)患者中发生。引起ABPA最常见的是烟曲霉，其次黄曲霉、黑曲霉等。

检查

一、皮肤试验 针对烟曲霉的阳性速发型皮肤试验是诊断ANPA的必备条件之一。但由于其他真菌也可致病，当烟曲霉皮试呈阴性反应，而临床又高度疑诊时，则应进行其他曲菌或真菌的皮肤试验。 

二、血清学检查 1.血清总IgE(TIgE)测定： 血清TIgE水平是ABPA诊断及随访中最重要的免疫学指标。一旦怀疑ABPA应尽早在治疗前进行TIgE测定，在治疗过程中应动态监测TIgE的变化以指导药物调整。 2.特异性IgE（sIgE）测定： 曲霉sIgE是ABPA特征性的诊断指标，用于诊断ABPA的界限值为>0.35kUA/L(A指的是变应原)。 3.烟曲霉血清沉淀素或特异性IgG(sIgG)测定： 如果ABPA患者出现高滴度的曲霉sIgG抗体，同时伴有胸膜纤维化或持续性肺部空洞形成，则提示为慢性肺曲霉病。

三、胸部影像学表现 ANPA常见的影像学表现为肺部浸润阴影或实变影，其特点为一过性、反复性、游走性。对于ABPA具有一定特征性的表现包括黏液嵌塞、支气管扩张、小叶中心性结节、树芽征等。

四、血嗜酸性粒细胞计数 目前建议外周血嗜酸性粒细胞增多作为ABPA辅助诊断指标，诊断界限值为>0.5×109个/L。 五、痰液检查 对于ABPA的诊断并非必需。但考虑到耐药问题，建议对需要使用抗曲霉药物的患者，在治疗前界限痰培养，可根据药敏试验结果选择用药。

六、肺功能检查 对有反复呼吸道症状的患者，肺通气功能和支气管舒张（或激发）试验有助于诊断哮喘，评价肺功能受损状况。不推荐采用曲霉抗原界限支气管激发试验。肺功能检查可作为治疗效果的评价指标。 

七、病理学检查 ABPA的诊断一般不需要进行肺组织活检，但对于不典型的病例，肺活检有助于除外其他疾病如肺结核、肺部肿瘤等。

诊断

一、诊断ABPA通常根据相应的临床特征、影像表现和血清学检查结果，包括：（1）哮喘病史；（2）血清TIgE升高（通常>1000U/ml）；（3）血清曲霉sIgG升高；（4）皮肤试验曲霉速发反应阳性；（5）血清曲霉sIgG升高和/或沉淀素阳性；（6）胸片或肺部CT显示支气管扩张。其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括咳黏液痰栓，外周血嗜酸性粒细胞增多，胸片或肺部CT显示片状游走性阴影、黏液嵌塞征，痰培养曲霉阳性等。

二、鉴别诊断：曲霉和其他真菌在呼吸道和肺部引起的反应，临床上可有多种表现形式，包括真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘（SAFS）、ABPA/ABPMA、侵袭性肺真菌病等。ABPA也极易误诊为其他具有相似表现的呼吸道疾病，例如过敏性肺炎（外源变应性肺泡炎）、变应性血管炎症肉芽肿、伴发哮喘的非嗜酸性粒细胞浸润症等。在我国，ABPA因其影像表现多样常被误诊为肺结核或肺部肿瘤。

治疗

ABPA的治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损。治疗药物在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。

一、避免变态原接触 

二、激素  口服激素是治疗ABPA的基础治疗，不仅抑制过度免疫反应，同时可减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化造成的慢性肺损伤。口服激素的剂量及疗程取决于临床分期。对于Ⅰ期和Ⅲ期患者，通常使用的泼尼松起始剂量为0.5mg/kg,1次/d，2周；继以0.25 mg/kg,1次/d，4～6周.然后根据病情试行减量，一般每2周减5～10mg，建议采用隔日给药方法。总疗程通常在6个月以上。对于Ⅳ患者，可能需要长期口服小剂量激素维持治疗。 吸入激素（ICS）不作为ABPA的首选治疗方案，单独使用ICS并无临床获益。

三、抗真菌药物  抗真菌药物可能通过减少真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用。对于激素依赖患者、激素治疗后复发患者，建议使用。研究发现伊曲康唑可减轻症状，减少口服激素用量，同时降低血清TIgE水平、减少痰嗜酸性粒细胞数目。成年患者通常的用量为200mg，口服，2次/d，疗程4～6个月；如需继续用药，亦可考虑减至200mg，口服，1次/d，4～6个月伊曲康唑不良反应少见，建议用药期间监测肝功能。 近年研究发现伏立康唑也有同样的疗效，不良反应少见，对于伊曲康唑治疗无改善的患者，换用伏立康唑仍可见效，疗程同伊曲康唑。

四、其他药物  重组人源化IgE单克隆抗体——奥马珠单抗治疗可改善症状，减少急性发作和住院次数，改善肺功能，减少口服激素剂量，但报道资料多为个例经验和小样本研究，目前暂不推荐常规使用。 

预后

如能早期明确诊断，积极规范化治疗，病情可缓解并长期控制，大多数患者预后良好。肺功能受损严重等患者预后较差。

预防

引起ABPA最常见的是烟曲霉，其次黄曲霉、黑曲霉等。之所以要避免烟曲霉，黄曲霉、黑曲霉感染是预防本病等关键。其次是注意加强身体锻炼增强自身抵抗力。如出现咳嗽、咳痰、喘息，低热、消瘦、乏力、胸痛等症状应及时去医院检查。