结直肠癌诊疗规范（2015版）（第三部分）

三) 结直肠癌肝转移的治疗：

推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。海军军医大学第三附属医院(东方肝胆外科医院)普外科杨丰

手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法，推荐符合下述手术适应证的患者在适当的时机接受手术治疗。

初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化疗，以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。

1．肝转移灶手术的适应证和禁忌证。

(1) 适应证：

① 结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；

② 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)；

③ 患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变；

(2) 禁忌证：

① 结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；

② 出现不能切除的肝外转移;

③ 预计术后残余肝脏容积不够；

④ 患者全身状况不能耐受手术。

2．可切除的结直肠癌肝转移的治疗。

(1) 手术治疗：

① 结直肠癌确诊时合并肝转移。

在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。

在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：

a 先手术切除结直肠癌原发病灶，分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后4～6周。

b 若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。

c 急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。

d 可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。

② 结直肠癌根治术后发生肝转移。

既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70％(无肝硬化者)，应当予以手术切除肝转移灶。

③ 肝转移灶切除术后复发。

在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。

④ 肝转移灶手术方式的选择。

a 肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。

b 转移灶的手术切缘一般应当有25px正常肝组织，若转移灶位置特殊(如紧邻大血管)时则不必苛求，但仍应当符合R0原则。

c 如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。

d 建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。

(2) 新辅助化疗。

① 结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX/CapeOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI，可联合分子靶向药物治疗；一般建议2～3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于Ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。

② 结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用术前治疗(方案同上)；肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。

(3) 切除术后的辅助化疗。

肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗，建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案，术前方案如包含贝伐珠单抗，建议术后第5周之后再沿用。

3．不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外，不可切除的结直肠癌肝转移，推荐多学科讨论后进行新辅助化疗。化疗过程中每6-8 周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，建议尽早手术。转化后可切除的结直肠癌肝转移等同适用上述可切除的肝转移相关治疗原则。

经多学科讨论确定肝转移不可能转化为可切除和/或合并不可切除的肝外转移，参见<复发>。

(2) 射频消融。

① 一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融，射频消融的肝转移灶的最大直径小于75px且一次消融最多3枚。

② 预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于75px的转移病灶进行射频消融。

(3) 放射治疗。

无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗。

(4) 肝动脉灌注化疗。

对无法手术切除的转移灶局限于肝脏患者，可考虑肝动脉灌注化疗。

八、局部复发直肠癌的治疗规范

(一) 分型:

目前，局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。

(二) 治疗原则：

根据患者和病变的具体情况评估，可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。

(三) 手术治疗：

1．可切除性的评估。

必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。不可切除的局部复发病灶包括：

① 广泛的盆腔侧壁侵犯；

② 髂外血管受累；

③ 肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵；

④ 侵犯第2骶骨水平及以上。

2．手术原则。

(1) 推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。

(2) 推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。

(3) 手术探查必须由远及近，注意排除远处转移。

(4) 必须遵循整块切除原则，尽可能达到R0切除。

(5) 术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。

3．可切除的病灶手术方式。

手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann术及盆腔清扫术等。

(1) 中心型：建议行APR以保证达到R0切除；既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。

(2) 前向型：患者身体情况可以耐受手术，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆清扫术。

(3) 侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。

(4) 后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。

(四) 放射治疗原则：

可切除的局部复发患者，推荐先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗；也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。

(五) 化疗原则：

可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗，化疗方案参见辅助化疗章节。

九、肠造口康复治疗

(一) 人员、任务、架构：有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。

(二) 术前心理治疗：

推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生的事情有全面的了解。

(三) 术前造口定位：

推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。

1．要求：患者自己能看到，方便护理；有足够的粘贴面积；造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。

(四) 肠造口术后护理：

1．术后第一天开放造口，要注意观察造口的血运情况。

2．选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能，患者佩戴合适。

3．保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者，应当特别注意肠造口部位真菌感染。

十、随访

结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。

(一) 病史和体检，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。

(二) 监测CEA、CA19-9，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1 次，总共5年，5年后每年1次。

(三) 腹/盆超声每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共 5年，5年后每年1次。胸片每6个月1次，共2年，2年后每年1次。

(四) 胸腹/盆CT或MRI每年1次。

(五) 术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3-6个月行肠镜检查。

(六) PET-CT不是常规推荐的检查项目