头晕常见：先找器质性病因，再考虑功能性可能

       提示：头晕、头昏、头闷、头懵、头昏昏沉沉、头重脚轻、头迷糊、头不清醒、晕晕乎乎、眩晕(与头晕有一定差别)等描述均可能被大众看病时提及，除眩晕（自身或周围环境旋转感或移动感）有特殊的含义外，其它描述的实质差别不太大的。

       本文主要观点：

       长时间的头晕(大于半年)，若确实找不到器质性病因及有关危险因素，或用常规医学知识确实难以解释的，应考虑功能性的可能，即可能与心理因素有关(附5个案例)。

       医生平时要注意管理好自己的情绪，仔细斟酌自己所讲的每句话，尤其是对心事较重的病人。

       医生和患者有时可能会陷入生物学模式而难以自拔，非要化验或仪器查出问题根源才肯罢休。故不难理解如下现象：经常见到不少病人跑过许多医院，看过很多医生、做过或反复做过很多化验和检查仍不得求解。

       目前似乎有这样的趋势：医生看病越来越依赖于各种化验或高级仪器检查了，而有意无意忽视了自身的医学基本功的历练：寻问病史和体格检查, 既要做到重点突出，也要有的放矢。就像探矿，既要钻头过硬，又要知道在哪儿下钻。

       我个人认为：仪器方面检查目的应是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，大夫应参考之前已做的检查结果并仔细考虑后，才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为。

       许多病症不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果均正常），比如功能性（即心理性）的躯体化症状。兴许医生几句技巧性的谈话即能发现问题所在。

       由于疾病变化无常，个体差异性明显，故对行医者的挑战自然很大的,尤其是思维能力的挑战尤甚。

       对有用的知识进行有效的整合，其统帅就是人的思维能力。知识好比散落一堆的珍珠，而思维就是核心细绳，把这些珍珠串联起来后，最终才能成为....（详见正文）。

       思维能力的自我训练，最简单的就是任何时候都要存疑，不要人云也云，不唯书、不唯师、不唯上。要敢于提问，要多问为什么？直到问到没明显疑问而止。一旦有疑问，自己就要百折不饶去思考、论证、求证、反证、反复检验等。而且一切真知灼见均能经得起时间和实践的检验。

       关键词：认识头晕  头晕的具体感觉 头晕伴随症状 头晕的相关因素 相关诊断 思维能力

       2004年我刚提上副主任医师时没有急于挂出专家牌，我反复考虑要在专家栏里写上擅长的病症是什么呢？痴呆和脱髓鞘是必写的，因为我研究生和博士生做的课题与此有关，工作后也一直重点在做相关方面的工作。反复考虑3个月后，我最终将不怎么受人待见的头晕写了上去，虽然头晕不能独立成一个病种，但太多的病人因头晕而来，50岁上的门诊病人几乎一半为此来诊（多与脑供血不足有关），也有不少50岁以下的病人主诉或症状里有头晕（多与心理有关），但我发现神内科临床上脑供血不足或颈椎病几乎成了头晕的疾病篓子，只要是病人说有头晕，医生们就喜欢给病人带上这些帽子，尤其是喜欢用“脑供血不足”。

       但通过多年的临床实践我大致经验是：在50岁以上（抽烟和长期高血压的提前至40岁）病人中若出现头晕，脑供血不足是最常见的病因，而50岁以下仅有一小部分是脑供血不足（应有抽烟、喝大酒、高血压、糖尿病、肥胖、高血脂或高同型半胱氨酸、血管畸形等危险因素其一或若干）(即使对症和病因治疗，仅能一定程度上缓解，很难完全断根的，毕竟岁月不饶人的)。

       40岁以上的人基本都有颈椎退行病变（颈椎骨质增生，或轻或重而已），而恰好多数头晕的病人左右转动或屈伸头颈时易出现头晕或加重头晕。故我注意到临床上这么些普遍现象：不管是什么原因导致的头晕，也不管年龄大小（有些才20来岁）和有无脑供血不足的危险因素，也不仔细询问病人的情绪和睡眠情况（还应该寻问病前有无明显不高兴或着急之事），病人一说头晕，医生很容易要么归类到脑供血不足，这么诊断颈椎病引起的头晕(压迫血管或扭曲所致脑供血不足)。这么诊断大概有50-70%的概率会是正确的，剩下20-25%可能再多看几个医生后，医生看出来不是脑供血不足转而考虑与心理因素有关（若不能给出合理解释，病人的治疗依从性仍然很差而影响治疗效果的），最后5-10%始终不能明确诊断，病人就到处看病而始终病因难以明了，自然治疗就难以中肯和有效。有些就最后来找北京的大夫看病，或来我这儿看病了。

       脑供血不足的具体原因: 分多种，其中脑动脉硬化只不过比较常见而已。也有个别的脑供血不足后来被明确了特殊病因的，比如直立性血压下降、心脏疾病、未注意长期服降压药导致低血压的、贫血、高颅压等。当然其它与脑供血不足的因素或强或弱且能直接导致头晕的原因尚包括：脑白质变性、脑炎、前庭神经元炎、血管畸形、多系统萎缩、或血液疾病、颈源性病因、低血糖、高血红蛋白血症等等。

       脑供血不足的特点:多半为阵发性、一过性，一般持续数日可自行缓解，或经过输液或口服药后可以缓解。并且平卧一段时间（数分钟至数日）后容易缓解。可以没有任何诱发因素。也可以有如下因素可以加重头晕，比如：快速起身、快速转颈、仰头、小便后、劳累、着急生气、缺觉等。个别的案例，只要改变任何体位或头位，都可能致头晕加重。

       人体的老化始于动脉硬化，全身的动脉均无法幸免的，只是脑动脉和心脏动脉的硬化更明显些而已。45岁时是动脉硬化启动之初，50岁后动脉硬化表现为动脉内膜轻微增厚（即可开始出现脑供血不足），55-60岁以后即开始出现内膜斑块，65-70岁后出现多数人会普遍性的动脉斑块，75-80岁后斑块增大到导致动脉狭窄大于50%，故80岁后不管男性女性容易出现脑血管病(脑梗塞、脑出血)，当然50岁后脑供血不足时家常便饭了。只是50-60岁后出现头晕的因素可能更复杂些，即可能是单纯脑供血不足，又可能是单纯的功能性的，还可能是兼备上面两种因素。而且有时很难甄别哪个为主，哪个为辅，有时需试验性治疗。

       (注：除老龄外，抽烟是导致动脉硬化加速的最大危险因素。打个比方若每天抽1包烟，血管老化增快10岁，2包增快15岁，3包增快20岁。比如某个人55岁了，每天抽1包烟的话，此时他的血管相当于65岁不抽烟正常老年人的血管质量；若每天抽2包烟的话，他的血管相当于75岁不抽烟老年人的血管。我还观察到60岁以前就出现明显脑梗塞的人，90%要么是抽烟，要么是长期高血压，而且自然以男性为主。)

       经验体会A：凡是头晕时间超过3个月的，若按脑供血不足输液不能明显缓解的，务必询问体位对血压的影响，有无其它疾病的可能。更要重点询问是否病前有生气、心烦、着急、焦虑之事，心情如何？睡眠质量如何等，平时的性格如何？简单说要考虑到是否有外界不良诱因和自身性格心理素质等心理性因素的参与。

       经验体会B：对某位病人来说，尤其是50岁以上的，有时头晕可能是多种因素综合所致，或某种因素占主要，或不管做多少检查也无法厘定哪种因素为主，哪种因素为辅。这时主要靠大夫的临床实践经验和理解来揣摩了，并且需试验性的分段治疗或采用不同方案治疗。

       经验体会C：不管能否清晰界定发病因素，有时某些案例经中肯治疗哪怕是实验性对症治疗，恢复效果不错的。但也有不少病人的头晕经多种方案的治疗，其最终效果往往差强人意,毕竟发病因素有时很难消除或几乎不可能消除的，比如，尤其是动脉硬化的因素。而且头晕即使当下好转，今后也容易复发的。

       结论A：虽头晕的原因有很多（部分详见下文），总体上我们不妨将头晕分为2类，器质性的和功能性的，或二者兼而有之。

       结论B：总的原则是先寻找器质性的原因，排除器质性的后再考虑功能性的可能。

       更清楚的讲应是：长时间的头晕，若确实找不到器质性病因及有关危险因素（或确实用常规医学知识难以解释的），应考虑功能性的可能，即可能与心理因素有关。

       行医者尽力提高自己的专业技能固然重要，但比这更重要的是提高自己的人文素养。医生不仅要给予病人合理中肯的专业处治，而且应尽量做到体贴耐心，给病人多些言语上的鼓励和安慰等。

附上案例：

       例1：女，退休妇科医师，62岁，头晕大半年伴失眠，高血压2年，控制好，当地颈动脉超声提示少量薄斑块，不知哪科的医生给其解释的是：若斑块继续长大，就会堵塞血管（该假设没错啊！可我接诊的不少病人就因此话千里迢迢来京看病了。故医生平时要仔细斟酌自己所讲的每句话，尤其是对心事较重的病人），后果嘛？病人就开始琢磨了，那还不导致偏瘫呀!？

       从此头晕更明显了，几乎每个月必要去急诊一趟，去后接诊的医生一看，如此严重的头晕，那赶快急诊做头CT吧，家属讲2周前刚做过了，1个月前也做过了，3个月前做过头MRI，都正常的，能否先观察？那医生讲谁敢保证颅内没有新情况出现？比如脑出血什么的？若真如此，医生不给做头CT的话，如何用药呢？如何承担失察责任呢？医生坚持做那就只有再做吧。头CT仍无异常的，再输几天液吧，头晕还真好些了。可回家后还时不时头晕啊，心理那个急得，什么都做不了，今后的生活还怎么过啊？后来4个月内严重的头晕发作时又去其它医院急诊就诊，医生仍是如此处理，自然又做过3次头颅CT和其它多种检查。（大夫和家属如何就是否每次需做头CT应抱有相互体谅态度，见此文最后备注2：头晕是否每次均需做头CT吗？）

       来京找我看时，她不主动告诉我她这些曲折就医史，手里拿着TCD和颈动脉超声的检查结果，进来后就说头晕很严重，血管里有斑块，问能不能把斑块用药或手术化掉。她给我一个没用过的新病例本，我看是外地的，得！从头细致问病情吧（外地复诊不容易嘛），光问她有没有高血压，她就给我绕了足足1分钟才告诉我（说她如何如何一直在承受头晕的巨大折磨）。问她还有其它的检查材料吗？她要求测量血压，其后去诊室外把第2个陪同叫进来给我看过去的其它材料，我在大堆的材料里发现许多外地和北京的看病病历小本，我才明白感情她在考考我这个她新接触的大夫啊（可时间就费了很多！）？。后来我给她诊断是：脑供血不足伴焦虑症。先主要治疗焦虑失眠吧（也同时治脑供血不足的），又足足花了3分钟才让她接受我的解释，说服她务必用药，要不我就无法帮她了。

       3天后再复诊，睡眠好多了，焦虑情绪也减轻了至少一半。这下再给重新她解释一遍，她明显能安心听了，后来放心回老家服药去了。她还本身曾是医生，得病后急成如此，病急乱猜疑，到处求医，换成没学医的呢？其实这种求医风格与学不学医无关，与性格、心理特质和悟性有关。这样的病人不管得什么病，对接诊的大夫往往是大的考验，方方面面的考验啊！

       最后总结评论：

       光是一个头晕症状就包含了许多辩证求证施治的许多方面，故需要接诊医生仔细而又重点突出的去询问病史和体格检查，而不是一上来就归到脑供血不足或颈椎病血管型里去，也不是上来就马上让病人去做头颅CT或MRI就能发现问题的，比如心理因素导致的躯体化症状是目前各种医疗检查难以探明的。传统医学思维通常要求医生要遵循生物学观念，总想找到客观的病变证据，求助的检查就越来越先进和高级了，甚至短期内反复做类似的检查。由于没有考虑到另一极（心理性因素）的可能性， 医生和患者有时会陷入生物学模式而难以自拔，非要化验或仪器查出问题根源才肯罢休。故不难理解：经常见到病人看过很多医生、做过或反复做过很多检查仍不得求解。医生无奈，病人更无奈无助啊！！

       许多病症不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果均正常），比如功能性（心因性）的躯体化症状。兴许医生几句技巧性的谈话即能发现问题所在，或测量一下卧立位血压以评价不同体位对血压的影响，或用小针查局部头皮或皮肤的感觉异常就能明确病变性质（比如头皮神经炎所至的头痛和头晕），而非高级的CT或MRI什么的所能查出什么。可谓尺有所短，寸有所长。

       医疗技术的飞速进步确实给医疗工作带来巨大便利。但目前似乎有这样的趋势：医生看病越来越依赖于各种仪器检查了，而有意无意忽视了自身的医学基本功的历练：寻问病史和体格检查,既要做到重点突出，也要有的放矢。就像探矿，既要钻头过硬，又要知道往哪儿下钻。

       据我个人经验，若经治大夫能比较有经验地寻问病史和体格检查，80-90%的门诊病例在初诊时大夫即能看出大致是什么病了，5-10%需要进一步做检查来印证或发现问题，最后1-5%的病例确实非常具有挑战性。

       其实不管看什么病什么症，我个人观点是仪器方面检查目的应是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，而不是撒大网（撒大网有时也未必有用的！）。也没必要短期内无故重复同样的检查。

       （故官方仅要求医院限制药物比例尤其局限性，这样也会驱使大夫们多开检查单，开大单）

       如何合理检查？如何提高和发挥医生的专业智慧？医生脑力劳动的贡献与实验室检查及仪器检查孰轻孰重？如何均衡？这不是几句话能说的清楚的，牵涉面太广。医学有其特殊规律：需在实践中成长，在摸索中探究，在冒险中创新；需随时堤防无法完全可以预见或避免的风险（我粗率调查过周围的行医者，95%的子女拒绝学医。再看看垄断行业的子女们的选择，截然不一样的）。行医者的入门和继续教育培训成本本来就很高，若外界对行医者太苛严，行医者为防范风险，可能缩手缩脚，检查过度的可能性就会增加。优秀人才进入此行业的人数就可能明显减少。

       至少有一点是肯定的，人体的精密奥妙难以词表，绝不象机器想换哪个零件就能换的，故医学确实博大精深，行医者的脑力价值肯定要远大于仪器的价值，对行医者（良医）的综合素质（智商、情商和人文素养）要求应该是非常高的，怎么强调都不为过（一项核磁检查900-2000元，一个挂号5-10元｛5元脑力劳动指挥2000的检查？｝，医生的脑力价值如何体现？一项科研课题几十上百千万，仪器和试剂耗费占绝大多数，科研人员的脑力报酬占比很小，一线具体干活人员的利益无制度上的保证，主管专家精力多耗在占位置、拉关系、抢资源等方面了，科研的质量如何保证？扭曲的价值回报体系必然伴随着各种扭曲的补偿现象、消极怠工现象和浪费现象！）

       不管如何，作为大夫，既然已上医船，还是应努力划桨的，如何划好浆，把船上的病人安送至河岸，找到安心回家的路，行医者还是应尽心尽力、尽职尽责的。