继发性高血压的“七宗罪”

继发性高血压的“七宗罪”


临床上高血压可分为两类，第一类为原发性高血压，即日常所说的高血压，是一种以血压升高为主要临床表现，而病因尚未明确的独立疾病（占所有高血压患者的90%-95%以上）。第二类为继发性高血压又称症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高，约占5%-10%，但如能及时治愈原发病，可能使血压恢复正常。

如果一名高血压患者有以下六种情况，应考虑继发性高血压可能：

1.常规病史、体检和实验室检查提示有引起高血压的系统性疾病存在；

2.30岁之前出现高血压或65岁以上出现单纯收缩压升高；

3.高血压突然起病，或高血压程度严重且进展急剧，或高血压患者原来控制良好的血压突然恶化，难以找到其他原因；

4.顽固性或难治性高血压（即已使用三种或以上适当剂量的抗高血压药物且服药依从性良好，但血压仍不能达到靶目标）；

5.靶器官损害严重，与高血压不相称；

6.无诱因或显著低钾血症。

下面我们来扒一扒引起继发性高血压常见的“七宗罪”。

第一宗罪：肾实质性疾病

肾实质性高血压病是继发性高血压最常见的类型，约占50%-70%，慢性肾小球肾炎最为常见，其他包括慢性肾盂肾炎，妊娠高血压综合征，先天性肾脏病变（多囊肾、马蹄肾、肾发育不全），肾结核，肾结石，肾肿瘤，继发性肾脏病变（各种结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变、放射性肾炎、创伤和泌尿道梗阻）。因此对所有高血压患者初诊时进行尿常规检查，以除外肾实质性高血压，同时进行尿微量白蛋白/尿肌酐以及血肌酐检查并估算肾小球滤过率，评估肾功能分期。同时行泌尿系超声检查进行肾脏解剖诊断。



第二宗罪：肾血管狭窄

是继发性高血压的第二位原因，由于单侧或双侧肾动脉狭窄导致继发性高血压。绝大多数（90%）的狭窄病变时动脉粥样硬化所致，即老年人肾动脉狭窄多为此原因。大动脉炎时年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。肾血管狭窄和肾实质性病变所导致的高血压统称为肾性高血压，在慢性肾脏病中发病率＞90%。


第三宗罪：嗜铬细胞瘤

约占继发性高血压患者的0.5%，嗜铬细胞瘤患者约70%有高血压，为稳定性或阵发性（伴有头痛、出汗、心悸和苍白等症状）；超过50%患者在阵发性血压增高的间歇期可出现体位性低血压。应首先进行生化检测以获取定性诊断：血浆游离3-甲氧基肾上腺素敏感性和特异性分别为96%和89%，被认为是可以用来排除嗜铬细胞瘤的最佳筛选手段。若血浆游离3-甲氧基肾上腺素超过正常上限4倍以上，则患有该疾病的可能性几近100%。若超过正常值而未到上限值的4倍，则应进一步检测血浆儿茶酚胺与非3-甲氧基肾上腺素的儿茶酚胺代谢产物的浓度。一旦做出定性诊断后，还需要做定位诊断。95%位于肾上腺附近，超声、CT和MRI均可以检测出来，有少部分肿瘤时沿着交感神经节散发于肾上腺以外的，包括腹部、颈部、纵膈、膀胱以及体内任何部位。


第四宗罪：皮质醇增多症（库欣综合征）：

分为ACTH依赖性与非ACTH依懒性病因所引起。前者是下丘脑-垂体或垂体以外的组织（如燕麦细胞、小细胞肺癌、支气管或胸腺良性肿瘤）分泌ACTH样物质刺激肾上腺皮质增生；后者大多数时源于肾上腺皮质自身发生肿瘤（如肾上腺腺瘤、肾上腺肉瘤、肾上腺大结节或小结节样增生）；上述病因均可以使调节糖类和盐类的肾上腺皮质激素分泌增多，导致水钠潴留而发生高血压，发生率约80%。以下患者需要考虑库欣综合征：①具有与年龄不相符的某些特征（如高血压、骨质疏松）；②出现库欣综合征的典型体形；③存在与肾上腺腺瘤共存的肾上腺意外瘤。24小时尿氢化可的松浓度、过夜1mg地塞米松抑制试验和午夜血清可的松浓度，推荐作为筛查库欣综合征的首选方法。如过夜1mg地塞米松抑制试验血清可的松水平超过50nmol/L，提示库欣综合征。


第五宗罪：原发性醛固酮增多症（PA）

目前认为6%-10%的高血压患者可能是由于PA导致，PA也成为继发性高血压最常见的原因。30%PA为肾上腺腺瘤（男女比例为1:2），70%为肾上腺皮质增生（男女比例为4：1）。血浆醛固酮与肾素比（ARR）被普遍认为是筛查PA的一种最可靠的方法。


第六宗罪：主动脉缩窄

多由先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起的降主动脉和腹主动脉狭窄，都可以引起上肢血压增高，在儿童高血压患者中，主动脉缩窄时继肾实质病变之后的第二位病因。



第七宗罪：睡眠呼吸暂停综合症

又称阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSA），在40-59岁的高血压患者中需引起重视。表现为夜间睡眠7h内，口或鼻腔气流持续停止10s以上，并超过30次者，常见病因有鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻咽部腺样体肥大，巨舌症、扁桃体肥大、下颌畸形，慢性阻塞性肺病、肺心病、肥胖呼吸困难嗜睡综合征，肢端肥大症、黏液性水肿，高原红细胞增多症，药物性呼吸抑制、延髓灰质炎等。高血压患者主诉打鼾以及白天嗜睡，伴睡眠时呼吸暂停等特点时需怀疑OSA的可能。



除上述七宗罪外，还有一些原因可导致继发性高血压：比如肢端肥大症、甲状腺功能亢进或低下、甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症、绝经期综合征等内分泌系统疾病；颅内疾病如肿瘤、炎症、创伤等引起颅内压增高者，均可引起高血压；一些药物如激素类、麻醉剂与毒品、影响交感神经系统的药物、抗抑郁药、非甾体抗炎药、中草药等。

继发性高血压的治疗主要针对其原发病。对原发病不能根治或治疗后血压仍高者，可按原发性高血压的方法进行降压治疗。