锚钉结合Krackow缝合技术在新鲜跟腱撕裂治疗中的应用

那键  许永  马超  秦瑞云 王晖  秦泗通  马克勇

作者单位：221009东南大学医学院附属徐州市中心医院骨关节科（那键、许永、马超、王晖、秦泗通）；江苏省连云港市第一人民医院骨关节科（马克勇）通信作者：马超，徐州市中心医院关节骨科那键

【摘要】目的  探讨及评价锚钉在跟腱修补治疗中的优点。方法  回顾性分析2007年1月至2010年8月接受带线锚钉手术治疗的27例跟腱撕裂患者的临床资料。其中14例接受常规编织（Krackow）缝合技术，7例接受腓肠肌腱移植（Lindholm）缝合技术修补跟腱，6例接受锚钉结合Krackow缝合技术修补跟腱。采用Arner-Lindholm临床评价标准进行客观疗效评价。结果  27例患者获得1～36（17.35±5.70）个月随访。Krackow缝合技术修补跟腱14例中，优8例，良2例，可4例；Lindholm缝合技术修补跟腱7例中，优5例，良1例，可1例；锚钉结合Krackow缝合技术修补跟腱6例全部为优。术后切口均一期愈合，关节活动度好，无僵硬，步态基本正常，无韧带二次断裂。结论　锚钉结合Krackow缝合技术治疗跟腱撕裂疗效显著，是一种全新的、值得推广的、疗效确切的新方法。

【关键词】 锚钉； Krackow； 跟腱； 修复

Integration Krackow suture with anchors to repair acute Achilles tendon rupture  NA Jian*, XU Yong ,MA Chao,QIN Rui-yun,WANG Hui,QIN Si-tong,MA Ke-yong.*Department of Orthopaedics, Central Hospital of Xuzhou City, Jiangsu Xuzhou 221009,China

Corresponding author： MA Chao， Email：najian997@sina.com

【Abstract】Objective:  Explore and evaluate the advantages of anchor in the repair of the Achilles tendon therapeutic. Methods: Review the data about the 27 patients who received the therapeutic of operation by anchor with string from January 2007 to August 2010 in our hospital .Among them ,14 patients accepted Krackow method,7 patients accepted  Lindholm  method to repair Achilles tendon,6 patients accepted  the integration of anchors and Krackow to repair Achilles tendon. Evaluate the effect impersonally by Arner-Lindholm scoring system. Results: 27 patients got 1～36（17.35±5.70） months’ follow-up. According to the corresponding standard: in the 14 cases using Krackow method ,8 cases were excellent, 2 cases were good, 4 cases were bad ; in the 7 cases using Lindholm method, 5 cases were excellent, 1 case was good, 1 case was bad; all of the 6 cases using anchor were excellent. Postoperative incisions were primarily healing, joint range of motion were all right ，without rigidity, gait were almost normal, without the second fracture of ligament . Conclusion: anchor nail combined with Krackow suture technique in the treatment of Achilles tendon rupture has significant effect, it is worth to be popularized because of its exact effect.

【Key words】 Achilles tendon； Krackow；  Anchors；  repair

带线锚钉作为一种新兴的内固定器材，近年来在骨科领域得以应用。我们回顾性分析2007年1月至2010年8月接受带线锚钉手术治疗的27例跟腱撕裂患者的临床资料，探讨锚钉在跟腱修补治疗中的优点，现将其应用体会报道如下。

资料与方法

1.一般资料：27例跟腱撕裂患者，男17例，女10例。平均年龄（45.6±7.8）岁，平均病程(2.5±1.5) d。均为单纯新鲜跟腱撕裂，Tompson试验阳性，通过MRI检查明确诊断。所有患者符合手术治疗的指征。

2. 手术方法：（1）Krackow缝合技术：以跟腱断裂处为中心取跟腱正中偏内侧1.0 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下，锐性整齐切开跟腱腱膜，牵向两侧并标记线，新鲜损伤者梳理马尾样断端，进行双侧锁边缝合加上断端吻合。（2）Lindholm缝合技术：在Krackow缝合基础上取腓肠肌腱膜长约12 cm，宽约1 cm腱瓣条，腱瓣蒂距撕裂处约2 cm，向下翻转，修理粗糙面，使用4-0可吸收丝线进行修补。（3）锚钉结合Krackow缝合技术：采用Krackow法进行缝合，其中外侧锚钉上的1股锁边编织外侧跟腱，内侧锚钉上的1股锁边编织内侧跟腱（图1）；剩余的2股缝线，舍弃一股，另一股做整个跟腱的加强编织缝合（图2）；0-0肌腱吻合线再做端端精细吻合。要求是跟腱编织长度约为3 cm,线结内翻打入断端结合处跟腱内。游离出跖肌腱，将其与跟腱用0-0肌腱吻合线侧侧吻合以加强跟腱强度。跟腱完全被重建，最后将跟腱下部分肌肉组织缝合至跟腱，加强跟腱营养，缝合注意松紧适中，防止影响其血运。0-0肌腱吻合线缝合腱膜在跟腱上，保持跖屈位30°石膏前托固定。

图1  每枚锚钉中的一股做单侧锁边缝合

图2  余下两股中的一股做全跟腱编织缝合

3.术后处理：常规预防性应用抗生素治疗3 d，患肢抬高，长腿石膏固定于踝关节跖屈30°位3周，3周后拆除石膏，改短腿石膏继续固定3周，适当进行踝关节屈伸锻炼，但要避免剧烈的小腿后群肌肉等长运动，防止跟腱再次断裂。6周后拆除石膏，有保护下适当负重行走，鞋后垫跟骨垫，随着踝关节柔韧性的增加，逐渐减少高度，术后9周开始提踵练习逐步弃拐，14周可以正常行走，但要循序渐进，防止意外发生，避免过度负荷。

4. 评定标准：采用Arner-Lindholm临床评价标准进行客观疗效评价：优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少≤1 cm，踝背伸或者跖屈角减少小于5°；良：患者有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少≤3 cm，踝背伸角减少在5°～10°；差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少大于3 cm,踝关节背伸角减少大于10°，跖屈角减少大于15°。

结  果

本组病例住院时间（10.2±3.0）d，术后切口均一期愈合，关节活动度好，无僵硬，步态基本正常，无韧带二次断裂。所有患者获得1～36（17.35±5.70）个月随访。根据Arner-Lindholm疗效标准：Krackow缝合技术修补跟腱14例中，优8例，良2例，可4例，优良率71.4%；Lindholm缝合技术修补跟腱7例中，优5例，良1例，可1例，优良率85.7%；锚钉结合Krackow缝合技术修补跟腱6例全部为优，优良率100%。

讨  论

锚钉在脑外科主要应用于颅骨瓣固定[1]，骨科主要应用于肩关节手术，包括修补肩袖损伤、肩关节囊撕裂及肩关节盂唇修复等[2-4]，但是对于跟腱修补的应用鲜有报道。跟腱血运较差是跟腱愈合困难、容易感染、术后易发生二次断裂的重要原因，跟腱正中的血供较两侧的血供为少。跟腱的血供主要通过3个途径营养跟腱[5] ：跟腱近端来源于肌-腱连接处的肌支；跟腱远端来源于跟骨骨膜血管；跟腱中段来源于腱周组织血管，供应跟腱的血管从其腹侧进入。结合跟腱血供的特点，切口的选择应选择跟腱偏内侧1.0 cm左右切口[6]，减少对腱周组织血管损伤，减少钝性剥离及暴露腹部，尽量锐性剥离，减少对腱膜的破坏，将跟腱下部分肌肉组织缝合至腱膜可以增加跟腱营养。传统的跟腱修补方法包括Krackow法、Bunnell法、Kessler法、lindholm法、钢丝纽扣法、Teuffer法等，国内也有学者报道腓肠神经营养血管皮瓣在修复跟腱断裂伴有软组织缺损中的临床效果显著[7]，这些方法已经被实践所证实其有效性，但同时据不完全统计，术后发生跟腱二次断裂及粘连的病例不在少数。说明传统方式存在缺陷，由于编织强度完全依靠缝线对断端韧带的把持力，加强缝合强度是以增加缝线密度为代价，造成肌腱的血供破坏较大，线结多，排异反应及术后粘连多，过紧的缝合也容易造成韧带纤维的损伤及断裂，强度下降。

锚钉固定原理是根据美国地下沉坠物支持篱柱的工程学力学原理而设计的[8-9]，锚钉与骨面45°夹角称为沉坠角，可以提供牢固的把持力。双锚钉提供类似沉坠物的两个支撑，重建跟腱止点，所带缝线类似钢丝线解决了吻合口张力大、应力集中的问题，承载了跟腱近乎全部的应力。国内有学者报道[10]：有限切开空心螺钉固定治疗跟骨结节撕脱骨折,固定可靠,副损伤小,术后不用外固定，考虑也是类似于沉坠物原理。Krackow法为锁边连续编织缝合，具有很强的抗张力及抗劈裂作用，增加对肌腱把持力，受力分散，减少跟腱局部压强，减少跟腱纤维剪切及血运破坏，特别适合断端不整齐的马尾状撕裂，这也是较Kessler法及Bunnell法的优越之处。锚钉所带缝线细密光滑，组织相容性较好，排异反应较小，并且我们采用大针距进行Krackow法缝合，进一步减少缝线密度，缝合时线结包埋于跟腱断端，断端0-0跟腱吻合线或者可吸收跟腱吻合线加强缝合保持跟腱光滑，这些措施减少了线结反应及术后粘连及腱外愈合发生。锚钉与Krackow缝合技术的完美结合可以让跟腱最大程度地减少张力，为以后的愈合提供了良好的力学及血运环境。由于这种方法抗张强度大，可以早期锻炼，减少了术后韧带粘连的几率，2～3周即可以适度适应性功能锻炼。本研究结果显示，锚钉结合Krackow缝合技术修补跟腱6例全部为优，优良率达100%。

国内有学者报道采用跖肌腱与跟腱混合编织的Lindholm改良成形加固修复跟腱，效果良好[11]，混合编织后可以加强断端牢固性，减少再断裂的可能性，有利于早期功能锻炼，跖肌腱扇形膜片表面光滑，可以防止跟腱周围组织粘连。我们没有做“8”字贯穿混合编织，仅作端侧吻合进行加强也取得很好的效果，提高了跟腱强度，减少了固定时间。

跟腱损伤修复亟需解决的问题是愈合强度、肌腱粘连、修复材料的排异反应等，展望未来，生物材料及生物技术也许会成为解决这些问题的关键所在。自体肌腱移植可以取得很好的治疗效果，但是对机体损伤较大，取材有限，所以目前生物材料主要指异体肌腱等移植物，对异体肌腱进行处理降低其免疫原性是研究的重点[12]。近年来，人们已经意识到利用生物补片在肌腱周围建立屏障可以有效减少术后因外源性愈合导致的肌腱粘连，Lundborg 和Rank [13]研究结果表明肌腱具有内在的愈合能力，腱鞘是理想的屏障，比如高分子纤维素、透明质酸等可降解的可吸收材料可以起到腱鞘作用，防止及减少肌腱术后粘连已经得到临床的证实。通过生物技术促进跟腱修复也是未来发展的方向 [14]，可以减少术后瘢痕及粘连，加强跟腱强度。

总之，本研究通过术后随访及疗效评价证明了锚钉结合Krackow缝合技术治疗新鲜跟腱断裂疗效显著，随着锚钉临床应用的推广，积累病例数的增多，相信必然能发现锚钉其他一些优越性及新用途。

参考文献

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