如何减少鼻中隔穿孔？——“楔形减张法” 切除棘（嵴）突

据Schultz-Coulon报道，有超过50%的鼻中隔穿孔为医源性，在分离鼻中隔黏骨膜时常因棘或嵴的张力而破裂，导致鼻中隔穿孔。目前较多采用的个性化三线减张（或二线减张）鼻中隔成形术，在矫正偏曲的同时，不但保留了鼻中隔软骨及骨性结构，减少了创伤，还降低了鼻中隔穿孔、鼻中隔飘动等不良反应的发生率。笔者在个性化三线减张（或二线减张）鼻中隔成形术基础上，针对手术难度较大的为鼻中隔棘（嵴）突（这种鼻中隔偏曲发生鼻中隔穿孔的概率较高），提出应用“楔形减张法” 切除鼻中隔棘（嵴）突，鼻中隔穿孔的概率大大降低。重庆市人民医院（三院院区）耳鼻咽喉头颈外科周诗侗

手术方法：先分离棘突或嵴突对侧黏骨膜以保证对侧黏膜完好，嵴突或棘突处上、下采用两隧道法分离黏骨膜，避免直接分离偏曲顶端，分离后用鼻甲剪沿骨嵴上、下作前宽后尖“楔形”剪开孤立棘突或嵴突，以解除其张力，再将其向不偏曲侧推移以分离顶端黏骨膜，完整游离棘突或嵴突后再行取出，若遇鼻底较厚骨质无法用剪刀剪断者，用持针器夹持偏曲部位下方并向对侧折断，达到减张目的，再行切除。根据术中情况，有时三线减张与棘突或嵴突的处理同步进行。

由于棘突或嵴突处往往张力较大且骨质较厚，常常是鼻中隔手术中最容易发生黏膜破损的部位，直接分离常难以避免黏膜破损。楔形减张遵循三线减张的原理，在处理棘突或嵴突过程中先分离对侧以保证对侧黏膜完好，在棘突或嵴突上下进行两隧道分离，然后以楔形剪断，前端较宽，两剪开线向后交汇成一楔形，在分离棘突或嵴突时向对侧稍用力按压便很容易将楔形顶端离断，达到减张的目的，从而更易于分离最顶端黏膜，保证黏膜的完好。但由于棘突或嵴突顶端黏膜长期受到骨质压迫，该处黏膜血供较差、较脆，故即便经此方法仍有少数黏膜破损者。黏膜破损常导致手术时间延长，双侧黏膜对穿性破损常需一期修补，不但耗费大量手术时间，而且也增加了患者的痛苦，笔者通过采用该方法发现黏膜破损的发生率降低，从而缩短了手术时间，降低了穿孔的风险。

因此“楔形减张法” 切除棘（嵴）突是鼻中隔矫正术中对棘突及嵴突的关键处理技巧，能减少手术时间并降低术中黏膜破损的发生率，对减少鼻中隔穿孔等并发症有很大帮助。