第三腰椎横突综合征致下腹疼痛二例报道

患者一，女性， 28 岁， 45kg，主诉左下腹疼痛 3 月，左侧腰痛 2 月。患者在 3 月前不名原因出现左下腹胀痛后于普外科就诊，行抗生素消炎治疗，腹痛未能缓解；随后就诊于妇科，行 B 超检查未发现阳性病变，继续行消炎治疗，口服止痛剂腹痛稍缓解； 1 月后腹痛未缓解的情况下又出现左侧腰痛，于泌尿外科就诊，经超声和 泌尿系造影X 线平片检查排除泌尿道结石疾病。继续口服止痛药治疗。发病三月后，于我科就诊。患者诉左下腹和左腰部酸胀感。体检发现患者左下腹疼痛弥散，压迫时加重并向同侧大腿根部和会阴部放射，无反跳痛；身体向健侧侧弯时左侧腰痛加重，左侧腰区有叩击痛，触诊发现左侧第三腰椎横突部位有明显压痛。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，4字试验阴性，骨盆挤压试验阴性。发病以来无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，大小便正常。精神状态尚可。杭州市中医院疼痛门诊汪利凤

初步拟诊为 "左侧腰 3 横突综合征 , 腹痛原因待查" ，行左侧第三腰椎横突部位局部阻滞术，给予消炎镇痛液共 6ml （内含得宝松 7mg， 2% 利多卡因 2ml ， VitB12500ug, 生理盐水 2ml ）；阻滞完毕后患者诉腰痛消失，身体向健侧侧弯时无腰痛出现，左下腹痛明显缓解，压迫左下腹疼痛明显减轻，放射痛消失。继续口服乐松片治疗 60mg， 3 次/日。三天后患者停止服用止痛药，左侧腰痛VAS评分低于 2 分，左下腹痛VAS评分低于 3 分。1周后继续行左侧第三腰椎横突部位局部阻滞术 1 次（给药同上），左侧腰痛和左下腹痛均消失。随访 5月未复发。

患者二，女性，50岁，53Kg，主诉右侧腰痛伴右下腹痛28年。患者于28年前因右下腹痛于普外科行阑尾切除术，术后右下腹痛、右侧腰痛均未缓解。后行腹部超声检查发现右侧卵巢囊肿，1986年行剖宫产术同时行右侧卵巢切除术，术后右下腹痛、右侧腰痛仍未缓解。此后于普外科进一步行钡餐肠道检查，未发现明显病变。后就诊于泌尿科未发现泌尿道结石疾病。1994年行子宫肌瘤切除术。发病28年后经介绍于我科就诊，患者诉右下腹疼痛和右侧腰部酸胀痛。体检发现患者右下腹疼痛弥散，模糊，压迫腹痛区域时患者无压痛、无反跳痛、无放射痛。身体向健侧侧弯时右侧腰痛加重，右侧腰区有叩击痛，触诊发现左侧第三腰椎横突尖端部位有明显压痛。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，4字试验阴性，骨盆挤压试验阴性。发病以来无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，大小便正常。精神状态尚可。

拟诊为“右侧第三腰椎横突综合征伴腹痛”。行右侧第三腰椎横突尖端局部阻滞术，给予消炎镇痛液6ml （内含得宝松 7mg， 2% 利多卡因 2ml ， VitB12500ug, 生理盐水 2ml ）；阻滞完毕后患者诉腰痛消失，身体向健侧侧弯时无腰痛出现，右下腹痛明显缓解。 1周后继续行右侧第三腰椎横突尖端局部阻滞术 1 次（给药同上），右侧腰痛和右下腹痛均消失。第3周复诊时继续行右侧第三腰椎横突尖端局部阻滞术 1 次。随访 3月未复发。

讨论

随着医学界对脊柱相关疾病认识的逐步深入，人们发现“牵涉痛”并非仅限于单向的腹腔脏器病变引发腰痛，也可见于腰部疾患引起腹部疼痛；其机理是会聚—投射理论，该理论认为：内脏伤害性感受传入神经纤维与躯体伤害性感受传入神经纤维能会聚在脊髓后角同一神经元，随后与躯体伤害性感受神经冲动一同沿脊髓—丘脑束上传至脑。这种内脏和躯体传入性神经纤维的会聚是牵涉痛和某些重要的内脏—躯体反射的神经生理学基础。如胸腔脏器感觉纤维终止于T1-T4脊髓节段；腹腔脏器感觉纤维终止于T5-T12/L1脊髓节段；盆腔脏器感觉纤维沿盆腔神经丛终止于L1-S5脊髓节段。内脏痛的传入纤维通过后根进入脊髓，然后和躯体神经沿同一途径上行。从皮肤来的感觉纤维和内脏来的感觉纤维，在脊髓后角V层神经细胞会合，说明躯体传入纤维与内脏传入纤维有聚合现象。所以脊神经前、后支之间及与内脏传入神经纤维之间的伤害性感受神经冲动在脊髓后角的会聚—投射便造成了躯体与内脏疾病之间纷繁复杂的临床表现。

腰椎位于活动度很小的胸廓和固定于骨盆的骶骨之间，呈生理性前凸，腰3椎体是腰椎前凸的顶部，躯体活动的枢纽。腰椎的活动均是以第三腰椎为中心，在周围肌肉协同下完成。第三腰椎横突不同于第一、二腰椎和第四、五腰椎横突有肋骨和髂骨保护，且在第三腰椎横突的尖部有许多与躯干活动有密切关系的肌肉和筋膜附着。正常情况下，腰椎两侧横突所附着的肌肉和筋膜在相互拮抗或协同的作用下，维持着人体重心相对的稳定，完成腰部一切活动。若有一侧腰背筋膜或肌肉紧张收缩，在肌力牵引的作用与反作用下，使同侧或对侧止于横突尖部的肌筋膜撕裂而受损伤。随着病情的不断发展，局部组织渗出、出血、出现无菌性炎症，引起横突周围肌肉筋膜粘连、增厚、肌腱挛缩等病理变化，使穿过肌筋膜的神经血管受到炎性刺激，还可压迫在此经过的L1-3脊神经后支及血管束，除引起后支支配区疼痛外，还可反射至同一脊髓节段支配的内脏器官出现腹痛等相应临床症状。

以腹痛为主要临床表现的第三腰椎横突综合征，临床上容易误诊。上述两例患者均在普外科、妇科和泌尿科求治无效时才到疼痛科就诊，特别是病例二，有长达28年的病史。实际上，虽然第三腰椎横突综合征的临床表现纷繁，但只要进行详细的体检，不难诊断。第三腰椎横突尖端阻滞有助于确诊。治疗方面也相对简单，通常是在第三腰椎横突尖端行阻滞治疗，给予消炎镇痛药。也有作者报道行小针刀等治疗。