膝骨关节疼痛治疗，看这里！

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膝关节是人体重要的承重关节，具有活动度大、使用率高等特点，因此非常容易受到损伤。膝骨关节炎（KOA）就是一种常见的膝关节退行性疾病。据中华医学会在2018年出台的《骨关节炎诊疗指南》，我国膝关节症状性骨关节炎的患病率为8.1%[1]。

 

KOA的最典型的临床表现就是膝关节疼痛和活动受限，而疼痛是绝大多数KOA患者就诊的第一主诉。初期，以非持续性的轻中度疼痛为主，可于受凉后诱发或加重，随着疾病的进展，疼痛与活动的相关性更加明显；中期，痛感加重，甚至出现休息痛，会影响到平地行走；到了晚期，持续的、明显的痛感可影响患者的睡眠及情绪，生活质量严重下降。

  目前，针对KOA不同程度或部位的疼痛，可通过程序治疗策略达到缓解疼痛的目的。KOA疼痛程序治疗主要包括：基础治疗、药物治疗（包括注射治疗）、射频治疗和其他疗法。

 

一、基础治疗

对KOA的疼痛来说，基础治疗至关重要。这是一种适合所有骨关节炎患者首选的治疗方式[2]。基础治疗主要包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持治疗。

 

◑积极对患者开展健康教育，向患者宣导KOA的疾病知识；指导其改变生活及工作方式，如避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯、爬山，以及适当减轻体重。

◑正确的运动治疗和物理治疗，可以促进局部血液循环，减轻炎症反正，达到减轻关节疼痛和改善关节功能的目的。

◑行动辅助支持治疗，例如选择合适的行动辅助器械，如手掌、拐杖、助行器等，同时选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走，有利于减少关节负重和受累，从而缓解疼痛。

 

二、药物治疗

KOA疼痛的药物选用应根据患者病变程度、疼痛程度，内外结合、中西医结合、镇痛与软骨保护相结合，实施个体化与阶梯化用药[3]。根据药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。

 

1、局部外用药物：外用药物主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性毒副作用相对较轻。其中局部外用非甾体类抗炎药（NSAIDs）是KOA疼痛的一线治疗药物[2]。更适用于早期KOA患者，以及高龄患者或基础疾病较多的患者。需注意的是，当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。

2、口服药物：相较于局部外用药物，口服药物的作用更强，同时毒副作用也相对较大。常用的口服药物包括：

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是治疗KOA最常用的Ⅰ类药物，建议首选选择性COX-2抑制剂，相对而其胃肠道的副作用小，如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。

（2）缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢作用药物：如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。

（3）阿片类镇痛药物：包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药；适用于对NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者。可单独使用或联合使用阿片类镇痛药，但应注意其不良反应及成瘾性。

（4）抗焦虑药：如度洛西汀等，适用于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的KOA患者，可改善患者因疼痛导致的抑郁和焦虑等精神改变，但应用时需注意药物不良反应。

（5）中成药：中医认为，KOA分为气滞血瘀证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证。其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵。故多采用“补益肝肾、强筋健骨、益气养血”等法治本，“舒筋活血、温经祛寒、通络止痛”等法治标[4]。

 

因此，由具有以上功效的中成药更适用于KOA患者。例如：复方杜仲健骨颗粒，能够补益肝肾，养血荣筋，通络止痛，具有消炎、镇痛等作用，且成分温和，副作用相较于西药更小，更适合于高龄或有基础疾病的患者长期服用。

3、肛门栓剂：具有吸收快、起效快的特点。常用的是NSAIDs类药物，适用于不便于口服药物的患者。

4、静脉输入：具有起效快、调整剂量方便的优点，适用于不便口服药物的患者，多在围手术期使用。常用的有NSAIDs类药物（如帕瑞昔布钠）、氟比洛芬酯、阿片类药物等。

5、关节腔内注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该治疗方法属侵入性治疗，可能会增加感染风险，因此必须严格实行规范和无菌操作。常用注射药物包括：糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等。

 

三、射频治疗

射频治疗是关节疼痛常用的微创治疗方法，具有疼痛治疗效果好、微创和并发症少的特点，可分为彻底损毁感觉神经的标准射频热凝术和调节神经痛觉传导的脉冲射频[5]。

 

◒标准射频热凝术：是指通过彻底损毁某些神经来阻断患者的顽固性膝骨关节炎疼痛。但损毁部分神经的同时，难免会引起周围部分运动神经受损，可能导致膝关节及下肢活动的乏力。 因此，对于仍有活动能力的患者，标准射频热凝损毁治疗应慎重选择。

◒脉冲射频：主要用于调节外周神经损伤后所导致的神经病理性疼痛。然而单独应用脉冲射频并不能处理膝关节退变造成的伤害性刺激传入，故而单独应用效果不佳。

 

 

 

四、其他治疗

 

除上述治疗方式外，一些中医辅助疗法也被证实能够有效缓解KOA疼痛。例如，中医的针刺疗法可以直达病所，通痹止痛；推拿可以缓解膝关节的疼痛和僵硬程度；艾灸、温针灸、热敏灸等灸法可以明显改善患者的疼痛状况。

 

结语

KOA发病率高、病程长、对患者生活质量影响大。程序化的治疗策略使得KOA的疼痛治疗方法更加清晰有序，能更大程度的缓解患者的痛苦。同时让治疗成本更加合理，有力减轻了疾病引发的社会及家庭医疗负担。

 

 

 

图片来源｜pixabay、pexels

参考文献
[1]中华医学会骨科分会关节外科学组,吴阶平医学基金会骨科学专家委员会.膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）[J].中华关节外科杂志（电子版）,2019,13(1):124-130.

[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,等.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.

[3]张洪美.膝骨关节炎的规范诊治与阶梯治疗[J].中国骨伤,2019,32(5):391-395.

[4]中国中医药研究促进会骨伤科分会.膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）[J].中医正骨,2020,32(10):721-734.

[5]杜冬萍.膝骨关节炎疼痛的程序治疗[J].中华疼痛学杂志,2021,17(3):225-227.

[6]刘春红,吴斌.中医治疗膝骨关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎,2021,10(9):73-76.