子宫内膜息肉的处理

完整的内膜息肉可以单发或者多发，大小在数毫米至数厘米不等，有蒂或者无蒂。雌、孕激素水平可影响内膜息肉的生长，与周边正常的内膜组织相比，息肉中激素受体表达水平明显升高。这些激素可通过促进子宫内膜腺体、间质组织和螺旋动脉的伸展、延长，从而形成息肉样的外观。也有研究认为局部免疫紊乱参与了内膜息肉的形成。

子宫内膜息肉较常见，在人群中发生率为7.8%-34.9%，在异常子宫出血中发病率为10%-30%，在不孕女性中发病率为15%-24%，在不明原因不孕中发生率为15.6%-32%，在接受IVF助孕的无症状女性中宫腔镜确认发病率为6%-8%，被认为是导致异常子宫出血和不孕的子宫因素之一。由于很多子宫内膜息肉无临床症状，所以真实的发病率难以确切。子宫内膜息肉患者的高危因素包括高龄、肥胖、他莫昔芬用药史。激素替代治疗与息肉的相关性研究结果相反。口服避孕药对预防子宫内膜息肉的形成有保护作用。对于口服他莫昔芬的患者，使用左炔诺孕酮宫内节育器可降低子宫内膜息肉的发生率，但其对乳腺癌复发的最终影响尚未完全确定。

子宫内膜息肉患者可以没有任何症状，息肉往往是在其他问题行影像学检查时偶然发现的。但多数情况下，息肉往往导致严重的周期性出血或经期间出血。出血可能由慢性炎症和血管脆性增加导致的表面上皮破裂或基底组织缺血性坏死引起。

子宫内膜息肉的诊断主要是依靠彩色多普勒阴道超声、盐水灌注超声影响以及宫腔镜，子宫内膜息肉活检敏感性较低。宫腔镜检查的敏感度和特异度高达95%，是诊断子宫内膜息肉的金标准，还可以在诊断的同时摘除息肉组织。

2012年AAGL发布的指南指出去除子宫内膜息肉有利于自然妊娠及ART助孕的妊娠结局。关于子宫内膜息肉的治疗主要包括期待治疗、药物治疗及手术治疗。研究发现，6%-27%的子宫内膜息肉会自然消退，且子宫内膜息肉恶变率低(0.8%-4.9%)，故对小的(≤10mm)、无症状的息肉期待治疗是可行的。药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限，故不推荐，但这并不是否定药物治疗的某些积极作用。宫腔镜下息肉切除术仍然是治疗的金标准，术后妊娠率增加15%-24%，术后累积妊娠率高达78.1%，同时早期流产率下降。但是息肉引起不孕的具体机制仍不清楚，局部炎症可能发挥一定作用，而生长于输卵管开口附近的息肉可以覆盖输卵管口，阻碍精子迁移。因此，对于不孕的患者，多是积极选择切除内膜息肉。

关于子宫内膜息肉摘除后妊娠时间，有研究显示，对于IVF助孕者息肉切除后经历1次月经来潮，术后经历2-3个月经周期以及术后经历3个月经周期以上，3组间的着床率、临床妊娠率、流产率和活产率没有差异。故建议对女性患者特别是高龄女性，在内膜息肉摘除术后1次月经来潮后即可开始应用促排卵药物，计划妊娠，不必特别等待。

尽管子宫内膜息肉术后的妊娠率是可喜的，然而术后息肉复发问题仍是医生的心头大患。1篇前瞻性队列研究指出，多发(息肉数量≥6个)子宫内膜息肉、子宫内膜息肉合并子宫内膜异位症、既往有息肉摘除病史是子宫内膜息肉复发的独立高危因素。对于复发高危人群建议做好疾病咨询及术后指导，建议术后次月可行ART助孕治疗(术后1月子宫内膜恢复正常概率86%)，若暂无生育要求建议药物治疗防止息肉复发(如口服避孕药、LNG-IUS或促性腺激素释放激素类似物治疗等)。

子宫内膜息肉恶变率为0.8%-4.9%，因此对于有症状或合并恶性转化高危因素的患者，建议行宫腔镜切除息肉，并同时行子宫内膜组织活检。这些高危因素包括：绝经、息肉大小超过1.5cm、异常出血、他莫息芬用药史。一些学者建议切除所有的子宫内膜息肉，因为即使在无症状的绝经前女性中也发现了内膜息肉癌前病变和恶性转化。对于不存在恶性转化的高危因素、无明显临床症状的患者，可选择更为保守的治疗方式。病灶小的息肉，其发生恶性转化的可能小，而且这种类型的息肉往往可自发消退或者脱落。对于选择保守治疗的患者，最佳的监测和随访手段仍有待讨论。