急性胆囊炎：世界急诊外科学会立场02
2017年06月10日 8722人阅读 返回文章列表
胆囊穿刺造瘘术
文献报道，对于败血症高危患者，可以选择胆囊穿刺造瘘术进行紧急治疗。东京治疗指南推荐，为了克服技术上存在一定手术难度的胆囊炎症，对于重度急性胆囊炎必须采取经皮肝穿刺(或手术)引流，同时这种方法也适用于中度炎症。然而，还没有证实早期手术后，行胆囊引流是一种有效的方法；目前关于胆囊引流疗效的证据还非常少。东京治疗指南强调，胆囊引流对于危重患者，尤其是老年和患有并发症的患者是一种有效的选择；但是目前还没有证据来证明这一观点，同时针对这一问题还没有开展随机对照试验。
事实上，来自Cochrane Collaboration数据库的系统性回顾包含两个试验，但均没有试验对早期的胆囊切除术和经皮肝穿刺胆囊造瘘术进行比较。
近期，一项回顾性研究详细分析了53篇关于急性胆囊炎选择胆囊造瘘术的文献。研究发现，没有证据表明推荐的经皮肝穿刺胆囊引流优于直接早期急诊胆囊切除术，甚至在危重患者中也是如此。事实上，研究表明，对于老年和(或)危重急性胆囊炎患者，胆囊切除术似乎是更好的选择。尽管回顾性研究得出的结果非均一性，胆囊穿刺造瘘术后的病死率(15.4%)明显高于报道中类似患者经早期胆囊切除术后的病死率(4.5%)。当然，报道中也分析了考虑到行胆囊穿刺造瘘术的患者均为失去手术指征的较危重的患者这一因素。
在这一回顾性研究发表之后，大约有27篇关于进一步观察研究的报道。这些研究中证实了分组的考量，这些研究在诊断标准，疗效甚至结论上出现较大的非均一性。考虑这一影响因素的前提下，报道中，住院患者胆囊造瘘术后病死率在4% - 50%(相比较而言，该文中胆囊切除术后病死率为4.5%)，患病率在8.2%一62 %。
调查经皮肝穿刺胆囊引流的疗效非常困难，主要原因也是源于对“高风险患者”的定义不同。目前，尚未推荐经皮肝穿刺胆囊造瘘术作为急性胆囊炎常规治疗方案。但是，对于一小部分因为自身并发症而不适合急诊手术的患者，只能考虑经皮肝穿刺胆囊造瘘术作为可能的选择，以减少麻醉的风险。一项随机对照试验已经计划试图阐明大部分存在争议的研究数据。
推荐意见
急性胆囊炎可行腹腔镜下胆囊切除术，同时，一经诊断应尽快手术。抗菌药物的应用既与抗炎的保守治疗有关，也与作为侵入性治疗的辅助治疗手段有关。对于细菌耐药性，对治疗方案进行多次评估是非常必要的。我们推荐应用2013 WSES治疗指南，较之TG13指南，WSES指南提出了几个新的抗菌药物用于急性胆囊炎的治疗。
目前，我们不推荐急性胆囊炎常规治疗方案中采用胆囊造瘘术(手术或经皮肝穿刺)，同时，在得到更足够的证据前，我们建议只有明确患者不适合急诊胆囊切除术情况下，可以考虑行胆囊造瘘术。
本文引自：于黎明等，急性胆囊炎：世界急诊外科学会立场声明
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