皮肤黑痣科普7:先天性黑色素痣的治疗模式转变

皮肤黑痣科普7:先天性黑色素痣的治疗模式转变

作者：王智超医师；王慧静博士

作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科

门诊时间：每周五下午 门诊9楼 神经纤维瘤专病门诊

工作微 信：dr_wangzhichao (欢迎患者咨询，同时需注明真实姓名/电话/疾病)

近年来，我们对先天性黑色素细胞痣（CMN）的了解已大大扩展。这导致了模式的转变。本文仅代表来自德语国家的跨学科医师小组的观点，他们在CMN儿童和成人的长期护理和外科治疗方面拥有丰富经验（CMN外科网络，“ NetzwerkNävuschirurgie”，NNC）。作者讨论了以下几个方面，例如治疗的指征以及治疗的计划和实施。向父母提供保守和/或外科治疗的充分咨询，要求医生之间进行跨学科交流，并制定个性化的干预计划，这通常涉及多阶段程序。如今，长期的美学效果已成为任何治疗努力的核心，而预防黑色素瘤仅起很小的作用。 “不惜一切代价消除风险”的前提不再成立。必须仔细权衡潜在的与治疗相关的不良反应（住院、伤口愈合并发症以及其它），并权衡有益的结果。在这种情况下，必须特别评估使用皮肤磨皮术的情况。在NNC于2018年9月的一次会议上，其成员就皮肤病达成了基于共识的立场，并指出该程序经常导致伤口愈合不良以及在美容上不利或肥厚的瘢痕形成。此外，认为磨皮通常与相当大的色素沉着有关，色素沉着通常在手术后数年发生。此外，NNC成员发现其在预防黑色素瘤方面没有任何益处。因此，未来，医师应彻底警惕皮肤磨皮术的潜在风险，权衡利弊。

先天性黑色素细胞痣（CMN）是皮肤的先天性色素性病变，是由胚胎发育过程中的黑色素细胞的体细胞突变引起的。2产生的有色胎记的大小取决于突变的时间和类型。特别是早期突变与巨大的先天性痣相关，有时伴有多个卫星痣和中枢神经系统的侵袭。另一方面，后期突变会导致中小孤立性色素沉着病变。 2013年，一组专家发布了基于共识的建议，以对先天性痣进行更精确的分类。3分类包括四个大小类别（小，中，大，巨）以及其他临床标准（卫星痣的数量，单个病灶的形态特征，如结节状和过度肥大症（表1）。此外，分类还包括给定病灶的成年期最大直径的投影（成人尺寸，PAS）。

模式转变：CMN的美学/社会心理和医学意义

小一些的痣，尤其是较大的痣，容易被看到的CMN，自然会给患者带来审美/社会心理问题。自1950年代以来，如医学文献中所述，手术切除CMN的指征不仅包括患者对美观改善的期望，而且还特别包括预防痣恶化为黑色素瘤。随着与这种罕见疾病相关的黑色素瘤风险的流行病学数据变得越来越准确，治疗模式也经历了几个不同的历史阶段：（1）推荐从以下病例中切除所有CMN（包括小病变）：大约是1950年到2000年；（2）从大约2000年到2010年，建议完全（如有可能）完全清除大型CMN。（3）自2010年左右以来，治疗的适应症主要限于患者外观的美学改善以及对CMN可疑部位的去除。这些建议所基于的考虑因素的概述可以在Krengel4以及Arad和Zuker等人5的出版物中找到。

    迄今为止，KIinsler等人针对黑素瘤风险进行了研究规模最大、记录最详尽的队列研究。448名患者于1988年至2016年期间在伦敦的大奥蒙德街医院接受了随访。这个队列的痣包括了各种大小，而大多数病变为大和巨大的CMN（PAS <10 cm，24.3％; PAS 10-20 cm，20.6％; PAS 20-40 cm，19.7％; PAS 40-60 cm，13.7％; PAS> 60厘米，19.0％；“没有明显更大的CMN的多个小型或中型CMN”，2.7％）。随后提供了有关该患者组中黑色素瘤风险的以下数据6,7：（1）仅关注痣的大小，最大的痣（PAS> 60 cm）组显示黑色素瘤的风险为8％，而所有其他患者合并较小病变（PAS≤60 cm）的患病风险明显较低（1％）。（2）不论痣的大小，MRI上是否存在CNS异常均是至少同样重要的分层标准：所有MRI异常的患者中有12％，而没有MRI异常的个体中只有2％发生了皮肤或CNS黑色素瘤。（3）最终发展为黑色素瘤并伴有原发性皮肤肿瘤的所有患者中，只有不到一半的患者；相反，一半以上的患者患有原发性中枢神经系统肿瘤。（4）黑色素瘤诊断时的平均年龄为3.9岁（中位数为2.3岁）。关于任何外科手术的指征，上述流行病学数据因此表明：（a）彻底切除痣仅对于PAS> 60 cm的患者或MRI异常的患者，有预防黑色素瘤的重要作用；（b）鉴于发生中枢黑色素瘤的风险至少与皮肤黑色素瘤一样高，因此即使在这一组中，手术切除痣也只能保护一小部分患者。此外，该特定出版物中报道的大多数黑色素瘤都发生在儿童早期。在那个年龄，考虑到需要进行大量的小型外科手术，完全切除术通常不能完成。而且，要完全预防性去除CMN，还必须去除所有较深的组织层，因为已知CMN相关的痣通常来自深层的痣细胞（在某些情况下甚至是筋膜）8,9。然而，Kinsler等人提出的数据的有一个严重的局限性。事实上，大多数病例的观察期仅包括青春期和成年早期。但是，CMN相关的皮肤黑色素瘤也可能在以后的生活中发生。

尽早并因此及时地识别那些患黑素瘤的风险特别高的儿童是有必要的。鉴于恶性转化的罕见性，为此需要使用统一临床分类的大型研究。3

参考文献

1.          Ott H, Krengel S, Beck O, et al. Multidisciplinary long-term care and modern surgical treatment of congenital melanocytic nevi – recommendations by the CMN surgery network. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft; 0(0).

2.          Kinsler VA, Thomas AC, Ishida M, et al. Multiple congenital melanocytic nevi and neurocutaneous melanosis are caused by postzygotic mutations in codon 61 of NRAS. J Invest Dermatol 2013; 133(9): 2229-36.

3.          Krengel S, Scope A, Dusza SW, Vonthein R, Marghoob AA. New recommendations for the categorization of cutaneous features of congenital melanocytic nevi. Journal of the American Academy of Dermatology 2013; 68(3): 441-51.

4.          Krengel S, Hauschild A, Schäfer T. Melanoma risk in congenital melanocytic naevi: a systematic review. British Journal of Dermatology 2006; 155(1): 1-8.

5.          Arad E, Zuker RM. The Shifting Paradigm in the Management of Giant Congenital Melanocytic Nevi: Review and Clinical Applications. Plastic and reconstructive surgery 2014; 133(2): 367-76.

6.          Kinsler VA, O'Hare P, Bulstrode N, et al. Melanoma in congenital melanocytic naevi. Br J Dermatol 2017; 176(5): 1131-43.

7.          Waelchli R, Aylett SE, Atherton D, Thompson DJ, Chong WK, Kinsler VA. Classification of neurological abnormalities in children with congenital melanocytic naevus syndrome identifies magnetic resonance imaging as the best predictor of clinical outcome. Br J Dermatol 2015; 173(3): 739-50.

8.          Neuhold JC, Friesenhahn J, Gerdes N, Krengel S. Case Reports of Fatal or Metastasizing Melanoma in Children and Adolescents: A Systematic Analysis of the Literature. Pediatric Dermatology 2015; 32(1): 13-22.

9.          Stefanaki C, Chardalias L, Soura E, Katsarou A, Stratigos A. Paediatric melanoma. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2017; 31(10): 1604-15.