脑干出血简介

　　脑干出血在生活中还是比较常见的，也有好多原因会引起脑干出血的出现，此病出现后会患者的影响特别大，会导致患者偏瘫，严重时会危及到生命，这种可怕的疾病到底是有哪些原因引起的呢，来看小编给朋友们的具体介绍吧。

　　引起脑干出血的原因

　　(一)常见致病疾病

　　1.高血压 原发性或继发性高血压均可导致脑干出血，约半数脑干出血由高血压所致。老年人高血压是脑干出血的最主要病因。对于65岁以上的老年人，抗高血压治疗可使脑干出血的危险降低46%。长期高血压可引起脑内小动脉病变，如动脉壁纤维素样坏死、脂质透明变性和微动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。另外，高血压可引起小血管痉挛，导致远端缺氧和坏死、血栓形成，斑点状出血及脑水肿，出血可融合成片状，这可能是高血压脑病引起出血的机制。解剖因素在高血压性脑干出血中也起作用：脑动脉壁较其他器官的动脉薄弱;随年龄增长，深穿支动脉变得弯曲，呈螺旋状，易受高血压的冲击，成为脑干出血的好发部位，尤其是豆纹动脉。

　　2.脑淀粉样血管病(CAA) CAA是一种不伴全身血管淀粉样变的脑血管病，脑干出血是CAA最常伴随的表现。淀粉样物质沉积在大脑皮质、软脑膜小或中动脉的中层和外膜，损害血管，引起基膜变厚、血管腔狭窄、内弹力膜破碎，导致纤维素样坏死和微动脉瘤形成，易于出血。估计大于60岁的脑干出血病人中，15%由CAA引起，大于70岁的脑叶出血50%由CAA引起，在伴有阿尔茨海默病和Down综合征的老年人中，CAA引起的脑干出血更常见。(Moyamoya)、夹层动脉瘤等引起血管破裂出血。

　　3.动脉瘤 占颅内出血的16%～19%，主要是高血压引起的微动脉瘤。

　　4.其他原发性或继发性颅内转移性肿瘤均可引起颅内出血，占2%～6%。。白血病多见，再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、血友病、溶血性贫血和血小板减少等也可引起出血。脑静脉血栓形成也可引起颅内出血。大量饮酒通过损害凝血系统和脑血管的完整性增加脑干出血的危险，在其他病理因素相似的情况下，中量与大量饮酒者发生脑干出血的危险性分别增加2倍和2.4倍，少量饮酒是否有保护作用仍无定论。

　　(二)病理生理

　　颅内出血较常发生的部位有基底核区(40%～50%)、脑叶(20%～50%)、丘脑(10%～15%)、脑桥(5%～12%)、小脑(5%～10%)和脑干其他部位(1%～5%)，可破入脑室。有些患者可有脑动脉粥样硬化表现和深穿支动脉粟粒状动脉瘤。

　　1.血肿的起源 起源于大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉和基底动脉的小深穿支动脉的破裂，引起脑实质出血。长期慢性高血压产生的血管壁变性变化，使得血管顺应性降低，增加了自发性出血的可能性。由小动脉壁扩张形成的微动脉瘤引起的出血，超微结构发现出血一般在受损动脉分又或接近分叉处，可看到明显的动脉中层和平滑肌变性。

　　2.血肿的进展 以前认为，由于凝血和周围组织压迫，颅内出血很快停止。cT扫描研究发现，部分患者血肿随时间推移而不断增大。其原因与高血压和局部凝血功能缺陷造成的原发出血部位的持续出血及周围血管的机械断裂有关。

　　3.病理表现

　　(1)片状出血：由较大血管破裂引起，常见于高血压、CAA、脑血管畸形和动脉瘤。肉眼可见出血侧半球肿胀、充血、脑回变平和脑沟变窄。血液可流入蛛网膜下隙或破入脑室系统，出血灶呈不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织，血肿周围脑组织受压，水肿明显，血肿较大时引起颅内压增高，使脑组织和脑室移位变形，重者形成脑疝，以天幕疝和枕大孔疝多见。显微镜下显示脑水肿、神经元损害，血肿周围有巨噬细胞和中性粒细胞浸润，出血后2d有胶质细胞增生，细胞内有含铁血黄素。急性期后血块溶解，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成卒中囊。

　　(2)点状出血：各种原因造成的脑血管渗透性增强，使血管渗出而导致的弥散性小量出血称为点状出血。主要分布在大脑白质毛细血管周围，病因多为脑栓塞、静脉血栓、感染和中毒等。脑表面除肉眼可见有充血外，多无改变，切面常见点状出血，常见于白质。显微镜下见出血以一个血管为中心。

　　4.病理生理

　　(1)急性颅内压增高：脑干出血时，除血肿直接压迫外，由于脑组织代谢障碍和血管活性物质的释放，使得血管通透性增加，导致大量血液成分漏入血管外造成脑水肿。另外.脑干出血时动脉压升高也是造成脑水肿的主要原因。脑水肿加重导致急性颅内压增高，进一步发展可形成脑疝，脑疝是各类脑干出血最常见的直接致死原因。脑水肿通常持续5d，长者可达2周。脑水肿早期是渗透性水肿，血凝块中血浆蛋白的释放和积蓄造成的渗透压改变，以后由于血脑屏障破坏、Na+泵能量衰竭和神经元坏死，引起血管源性和细胞毒性水肿。

　　(2)大脑功能损害：脑干出血时，除病灶本身产生的特征性局灶性症状外，还可引起血脑屏障破坏和脑水肿的发展，存在神经元损害和脑水肿介导的继发性损害。脑水肿等损害上行网状激活系统，引起意识障碍;损害边缘系统出现精神症状;累及下丘脑和脑干的体温、脉搏、呼吸中枢时，出现生命体征的变化。

　　(3)血肿周围组织缺血：血肿的直接压迫，血肿释放血管活性物质引起血管痉挛，可造成血肿周围组织局部血流量下降，神经元损害。近来研究证实后者的作用更大。

　　(4)对全身各系统的影响：由于脑水肿和对脑干、下丘脑的影响，可造成肺水肿和呼吸功能障碍、循环系统障碍、应激性溃疡、体温调节障碍、水电解质紊乱和酸碱平衡失调。

　　传统治疗方法

　　多年来临床上对脑干出血均采用保守治疗的方法，主要的治疗方式如下：(1)给予呼吸道支持，给予口咽通气管或者气管插管，必要时行呼吸机辅助呼吸，并加强气道管理;(2)行脑室外引流，降低颅内压;(2)应用甘露醇和呋塞米，部分患者联合应用白蛋白以降低颅内压，减轻脑水肿;(3)给予抑制胃酸、保护胃黏膜等治疗，如出现消化道出血积极对症处理;(4)给予清除自由基、保护脑细胞和对症等治疗;(5)昏迷患者给予鼻饲饮食，并加强营养支持治疗，早期进行康复功能锻炼;(6)出现癫痫患者，给予抗癫痫药物对症治疗。

　　定向穿刺治疗

　　立体定向手术治疗脑干出血是近年来发展起来的新方法，需要有特殊的器械和设备，且该技术手术时经路长，即经额或额后顶-侧脑室、丘脑前外侧苍白球区-中脑-脑桥，该入路还有可能造成较严重的副损伤，而且存在清除血肿不彻底及止血困难等问题。Backlund在世界上首次报道了采用立体定向技术清除一例脑干血肿，取得了较好结果。其优点是手术可以在局麻下进行，定位精确、操作简单、损伤小，但是对于没有完全液化的血肿很难清除。国内有少量小样本回顾性研究报道。

　　显微手术治疗

　　上个世纪80年代，一些学者开始尝试开颅手术治疗，传统的开颅手术因手术器械和技术的限制，手术副损伤较大，手术时间长，术中常常造成颅神经、脑干核团和纤维束的损伤，致使并发症和死亡率居高不下，以致在很长一段时间内甚至于现在，开颅手术被认为对治疗脑干出血无益。大多数作者的报道中，手术死亡率都较高，Fewel和Manno等人报道手术死亡率为40-65%。而也有取得成功的零星案例。在严格选择病例基础上，1982年，O'Laoire等人报道6例接受手术治疗的脑干出血患者，所有患者均有不同程度恢复。1991年，Colak等人报道了3例手术治疗成功的患者，这些患者均完全或者近全恢复，但是这三例病人均出血量相对较小。自1980年以来，有关脑干出血的研究停滞不前。近年来，随着显微神经外科学技术的进步，术中神经导航系统及术中超声的应用使我们对微小的病变做到精确定位;术中核磁成像使我们对病变的切除程度可以在术中反复验证病变切除情况;而术中神经电生理技术的使用加强了手术的安全性;手术显微镜性能的提高，激光刀和超声吸引刀等手术工具的革新，使微创甚至无创切除复杂和深在的颅内病变已成为可能。这些技术的革新，为在以往被认为是“手术禁区”的脑干开展“微创”手术治疗提供了选择和保证。相比较穿刺治疗手术，显微手术治疗的优势在于可在直视下短时间内一次性彻底清除血肿，并且可处理出血的责任血管。其缺点在于其潜在的副损伤可能大于穿刺手术，且必须在全麻下进行，对于年老体弱、患有多种疾病和出现多种并发症患者并不适合。

　　关于脑干出血的显微手术治疗国内外报道并不多，目前对于脑干出血的手术指征并无统一标准，李国平等提出手术指征和手术禁忌症为：(1)占位效应明显，脑干出血超过脑干平面1/3以上，神经功能障碍严重或进行性加重;(2)保守治疗效果不佳,病情逐渐恶化;(3)有脑室系统受阻表现;(4)意识障碍为嗜睡至中度昏迷。出现下列情况则不考虑手术：(1)脑干出血少量，无明显脑室系统受阻：(2)无意识障碍,或意识障碍重达深昏迷;(3)双侧瞳孔散大固定;(4)生命体征紊乱;(6)有其它手术相对禁忌。

　　手术入路的选择是决定手术成功的关键,根据血肿类型选择不同的手术入路,其原则是：(1)手术路径最短;(2)脑干损伤最小;(3)容易清除脑干及其它部位的小血肿;(4)易于解除脑积水及颅内高压;(5)其它神经废损最小。

　　手术中应注意(1)显微手术技巧：手术应在显微手术镜下进行(放大3.5~5倍)，应尽可能减少手术对脑干的创伤，能通过血肿已达到进入脑干的创道为首选,对于未破脑干血肿，应选择对意识、运动重要的神经核团损伤最少的部位切开组织，切开应以纵形切开，应以显微吸引器吸出血肿，应尽可能在血肿创腔内进行，不要超过血肿腔边缘而损伤周围组织，结合用水冲洗使其血块松动，又达到完全清除血肿的目的，充分清除血肿才能同时达到解除梗阻性脑积水，因为大多数脑干内出血都会不同程度的引起三脑室、中脑导水管或四脑室梗阻。(2)止血：一方面尽可能在血肿腔内进行操作，避免损伤脑干组织引起出血，如遇明显出血，一般用棉片轻压或用止血纱布即可，尽量不用双极电凝止血,除非遇到活动性出血，可考虑吸引出血管后夹住血管后用双极电凝止血(双极电凝开致最小避免电极热传导，并避开脑干组织。

　　关于脑干出血显微手术治疗的疗效，报道很少。国内李浩等报道21例显微手术治疗脑干出血患者，术后随访6-18月，9例患者生活基本自理，7例长期卧床，5例死亡;刘维生等报道11例显微手术治疗脑干出血患者，术后随访6-18月，3例死亡，3例患者生活基本自理，5例长期卧床，此外国内还有少量脑干出血手术治疗的报道。但这些报道均为小样本回顾性研究，且未与保守治疗组进行比对研究，无法判断手术治疗的疗效。

　　综上，手术治疗对部分脑干出血患者有明显的治疗作用，但是证据不充分，需要前瞻性研究数据和进一步的深入研究。