高血压药物到底有哪些？到底怎么选？
2023年05月04日 1377人阅读 返回文章列表
高血压的定义是以体循环动脉血压增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。2018年修订的《中国高血压防治指南》指出，我国高血压患者中51.6%知晓自己患高血压，45.8%的患者获得治疗，仅16.8%的患者的血压获得控制。高血压可以不知不觉中破坏人体的动脉、心脏等重要器官和结构。如果长期任其发展，一旦引发非常明显的症状，往往是心梗、中风等危及生命的急症。因此，高血压即便平时没有明显症状，也是需要积极药物治疗。
作为临床医生，经常会遇到患者提出这样的疑问：这么多降压药，我该怎么使用？其实不只是患者不知道怎么用，很多非心脏科的医生，也可能不知道降压药的合理使用方案。目前，临床使用的降压药大致分为6类：
第一类、钙通道阻滞剂（CCB）
钙通道阻滞剂于上个世纪七十年代上市，也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中大多有“地平”二字，所以通俗称地平类。钙拮抗剂通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，从而扩张血管，降低血压。钙拮抗剂是一个大家族，按照研发上市时间分为三代。
第一代：代表药硝苯地平。这类药起效快，药效维持时间短，需要每天服用多次。由于起效快，病人常常感到头痛头胀，面红耳赤，心跳加快。现在硝苯地平因为副作用大，已经不太用于降压治疗。
第二代：硝苯地平控释片及缓释片。每天服用1-2次。药效比硝苯地平持久，但是依然有面红耳赤等副作用，长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。
第三代：代表氨氯地平，是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药，每日服用一次就可以。是目前使用最广的一类钙通道阻滞剂。
抗高血压药对预防脑卒中的强度依次为CCB>利尿剂>ACEI>ARB>β受体阻断剂。CCB可作为与其他四类抗高血压药联合用药的基础药，尤其适合用于老年高血压、单纯收缩期高血压，以及伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。慢性稳定性心绞痛合并高血压患者可首选长效二氢吡啶类CCB，目前已有充分的循证医学证据表明了CCB在缓解冠心病患者症状、保护内皮、影响斑块及减少心脑血管事件方面的作用。
第二类、α受体阻断剂
α受体阻断剂通过阻断肾上腺素α受体，直接扩张血管而降压。降压作用比较强，但血压下降后反射性引起心率增快，个别患者因此诱发心绞痛。代表药为特拉唑嗪。最大的副作用是低血压。目前只针对肾性高血压等难治性高血压使用。
第三类、利尿剂
利尿剂治疗高血压不是为了排尿，而是为了排钠。利尿剂几乎能和其他任何降压药联合使用。氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用好，所以是降压用利尿剂的首选。袢利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等的利尿治疗，一般不用于降压治疗。此外，吲达帕胺片也是一种利尿剂，通过排钠和缓解血管痉挛而降压。
对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如氢氯噻嗪12.5-25 mg或吲达帕胺1.25 mg或1.5 mg）作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗未能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上加用ACEI、ARB或CCB。
噻嗪类利尿剂的不良反应主要为代谢不良反应，如低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、高血糖和高血脂等。噻嗪类利尿剂的不良反应呈剂量依赖性，所以噻嗪类利尿剂推荐使用小剂量。在利尿剂使用过程中定期检测血糖、血脂、尿酸、电解质和肾功能，可以及时发现并纠正利尿剂的不良反应。
第四类、β受体阻滞剂
β1受体主要分布于心肌，激动可引起心率增快和心肌收缩力增加；β2受体分布于支气管，激动可引起支气管扩张。β受体阻断剂就是阻断上述的作用，引起与激动相反的效果，比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。选择性的阻断β受体，代表药为美托洛尔、比索洛尔，可降低血压，减慢心率，对气管和血糖没有影响，是目前β受体阻滞剂的首选。非选择性β受体阻断剂往往有其他副作用，但如果添加了α受体阻断剂成分，比如阿罗洛尔、卡维地洛，那么其降压效果更好。
β受体阻滞剂尤其适用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者。这些患者可首选或联合使用β受体阻滞剂。对焦虑症引起的高血压，以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。
第五类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
由于这类药的药名中都有“普利”二字，所以通俗称普利类。血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质，引起高血压。ACEI通过抑制血管紧张素II的生成，以此来降血压。此外，ACEI还可以扩张肾小球的出球小动脉，以及抑制肾组织内的血管紧张素II。所以，除了降压之外，ACEI还有另外两个独立的作用：降尿蛋白和延缓肾损害。因为这两个作用，ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。
ACEI的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等。根据《中国高血压防治指南（2018）》，推荐 ACEI 主要适于下列高血压患者：1）合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者；2）合并左室功能不全的患者；3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、慢性肾脏病（CKD）、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者；4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者。
第六类：血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）
由于这类药的药名中都有“沙坦”二字，所以通俗称沙坦类，比如缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦，其他还有氯沙坦，替米沙坦，奥美沙坦等。该类药针对血管紧张素II。ACEI抑制血管紧张素II的生成，而ARB阻断血管紧张素II的作用。ARB和ACEI有着几乎一样的效果，但比ACEI要安全，没有干咳副作用，血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。值得一提的是，ACEI和ARB不能合用。
在正确应用降压药物的同时，高血压也应进行非药物治疗，包括控制体重、适度运动、低钠饮食、戒烟限酒等，这样既可以提高降血压的效果，又可以最大程度上减少降压药的使用剂量。此外，血压是逐渐升高的，降压也要逐渐下降。除了高血压危象等紧急情况需要紧急降压外，不建议快速大幅降压，应平稳而逐步降压。用药后如果血压降到正常，并不意味着高血压被治愈了，而是降压药物起了作用。如果此时停药或减药，过不了多久血压就会发生反跳，血压就会恢复甚至超过之前的水平。
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