「精索静脉曲张」术后回头再来，如何御敌？

「精索静脉曲张」手术后复发是术后最常遇见的问题，其定义为:行精索静脉结扎术6个月后再发生的「精索静脉曲张」。如随访时间小于6个月，就有漏诊或误诊的可能，因为水肿的随访时间一样为6个月，而且临床工作中发现精索静脉存在长时间持续扩张状态(无反流)的现象，但这是手术后不可回避的并发症，复发率约10%，所以在明确诊断为复发的时候，要排除水肿及持续扩张的可能。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

一、诊断标准

术后「精索静脉曲张」复发出现较晚，主要表现为典型的久站或久坐后阴囊坠胀不适、平卧后缓解。是否复发一看症状，二看局部体征是否又加重，最重要的是通过超声多普勒观察精索静脉血流是否存在返流，而不仅仅是看其内径宽度。当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时，考虑存在复发；必要时可采用静脉造影术。

二、治疗

1.治疗原则

复发性「精索静脉曲张」的治疗必须遵循「精索静脉曲张」的一般治疗原则，再次手术的指征需要符合手术适应证，根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长，并在与患者或/和家属充分沟通后，可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等。根据目前的睾丸、附睾静脉血管回流的理论，针对复发性「精索静脉曲张」，术者在手术时要充分暴露术野，理清已结扎与未扎及漏扎或再次曲张血管的界限，首先是保证精索内静脉的完全结扎，其次要结扎精索外静脉。这对再次手术的成功率至关重要。因此，显微手术成为首选。显微镜下将精索血管鞘膜打开，保留精索动脉，保护淋巴管和输精管后，可将精索静脉各个分支分别结扎，从而确保精索内、外静脉完全的结扎。

2.术式的差别

据报道各种手术方式复发率有有所差别，据报道经腹膜后途径开放手术术后的复发率最高，可达7-35%，平均14.97%，其次为栓塞手术，为2-24%，平均12.7%，腹腔镜手术复发率为2.17-7.14%，平均为4.3%，经腹股沟途径传统手术的复发率较低，平均为为2.63%，显微外科手术复发率最低，平均为1.05%。其主要原因为：

（1）精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；

（2）精索内静脉结扎后未切断；

（3）存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支,并逐渐汇合,在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；

（4）精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变,可致精索静脉曲张复发；

（5）.血管痉挛变细，造成遗漏；

（6）误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。

3.治疗方法

目前在国内对于复发性「精索静脉曲张」的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：

（1）经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点,但该术式的长期效果正在进一步观察中。

（2）经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳。和

（3）介入栓塞法：使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同。但对那些不易找到回流静脉血管或有多发复杂回流小静脉的患者无法栓塞或效果不佳。这种情况以上1和2也是无能为力的。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。

注意：（1）和（2）需要第二次外科切开手术。

不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的「精索静脉曲张」再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。所以对于复发的「精索静脉曲张」患者建议先行介入法精索静脉曲张造影术，根据造影结果评价能否介入栓塞治疗，如果不能栓塞的患者再用其他方法治疗或联合治疗，以期能达到不再发的效果。也就是说复发性精索静脉曲张患者更应该首选介入科造影或者治疗，这一点已经在2011年写入我国的精索静脉曲张诊疗指南里。

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