复发性流产的诊治策略与思考

自然流产是妇科常见疾病，在我国，自然妊娠获得流产率为10-15%，IVF-ET获得妊娠者，发生流产的几率更高。连续发生≥3次的自然流产，称为复发性流产（RSA，recurrent spontaneous abortion），复发性流产病因复杂，严重影响着女性的身心健康及家庭幸福。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

复发性流产是临床常见的生殖问题。连续发生2-3次流产后，再次妊娠的流产率显著上升。此外，由于辅助生育技术的广泛开展，IVF-ET获得妊娠后发生胚胎停止发育、生化妊娠的情况亦增加，更引起医师与患者的高度关注。如何有效诊治复发性流产？是临床热点问题。

妊娠是一个复杂的生理过程。涉及夫妇双方，与生殖细胞、子宫环境、胚胎着床与发育、内分泌与免疫调节等多种因素相关。因此，发生流产后，需要从遗传、子宫形态、黄体支持、母胎免疫调节等多方面查找原因。而临床上仍有部分患者未发现明确的流产因素。

复发性流产的病因筛查

复发性流产原因复杂。临床上许多发生多次流产的夫妇，会存在不止一种因素，也有一些患者经多方检查仍未发现异常，属于“不明原因”的流产。

    1、遗传因素：夫妇双方染色体和胚胎染色体检查，地域性高发遗传性疾病，如G6PD（蚕豆病）和地中海贫血；

2、生殖细胞：男性精液分析和女性卵泡监测；

3、子宫因素：子宫纵膈、双子宫、单角子宫、黏膜下肌瘤、子宫腺肌病等；

4、内分泌因素：黄体功能、甲状腺功能、其他相关激素，如垂体泌乳素、胰岛素等；

5、致畸因素：弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I、II型、微小病毒B19等；

    6、免疫因素：封闭抗体、TH1/TH2细胞因子、血型抗体、自身抗体（ACA、AOAb、ANA等）

    7、凝血因素：D-二聚体、血小板凝集、凝血功能、血液流变学等。

在诸多因素中，应注重胚胎质量和子宫环境，以及妊娠期内分泌与免疫调节。

复发性流产的防治

对于复发性流产的治疗，分为孕前治疗与孕后安胎两个阶段。患者在反复流产后，首先需要筛查流产的原因，并针对相关病因进行治疗。一般来说，孕前治疗需要3-6个月，此期应采取避孕措施。若男方精液指标异常，如精子前向运动的比例过低、畸形率过高、或DNA碎片过多，亦应同时进行诊治。若发现染色体异常（平衡易位、断裂等）、夫妇双方携带相同的遗传病基因（如同型地中海贫血），则需要做遗传咨询。

西医治疗

以往的《妇产科学》教科书认为流产是一种自然淘汰的结果，故不主张保胎。近30年来，对于母胎免疫调节的研究成为热点。对胚胎染色体的检测亦受到重视，而染色体异常的发生率并未达到预估那么高。因此，对于复发性流产患者再次妊娠的安胎治疗逐渐被业界接受。

1、内分泌治疗：针对黄体功能不全而进行黄体支持是安胎的基本措施。尤其是通过辅助生育技术获得妊娠，又有过自然流产者，往往采用双管齐下甚至三管齐下的方法，口服地屈孕酮或微粒化黄体酮，肌注黄体酮，阴道用孕酮片。且肌注的用量趋大。若甲状腺功能低下，则使用左甲状腺素片（优甲乐）；妊娠糖尿病则首选短效胰岛素治疗。

2、免疫治疗：针对封闭抗体缺乏，通常在孕前进行白细胞免疫治疗。采用配偶或献血者白细胞进行多点皮下注射，一般是每隔3-4周做一次，孕后再进行加强免疫。治疗前必须对献血者进行体检，排除HIV阳性、梅毒、肝炎病毒携带等情况，方可采血分离白细胞给患者治疗。不能进行主动免疫治疗者，亦可在早孕阶段采用免疫球蛋白进行被动免疫治疗。

自身免疫抗体阳性者，孕前可采用皮质激素治疗。

3、抗凝治疗：针对血栓前状态，使用阿司匹林、低分子肝素等。

思考与对策

近年来，诊治手段的进步确实为不少多次流产的夫妇解决了生育问题。然而，医生在诊治过程中会存在“偏见”，或存在“喜新忘旧”的倾向。在开展新技术、推广新治法的驱动下，忽略基本的因素，舍本求末。让病人做了大量的检查、治疗，却未必获得再次妊娠的成功。而大量使用黄体酮，甚至引起注射部分发生硬结、脓肿；连续使用低分子肝素，亦会导致肝功能损害。