心脏移植的新方法挑战死亡的定义？(2-2)

谨慎点头

在 2022 年的共识声明中，国际心肺移植学会 (ISHLT) 根据当地建议对 DCD 和 NRP 持谨慎态度。

ISHLT 的结论是：在适当考虑器官捐献所涉及的伦理原则的情况下，可以以道德上允许的方式进行 DCD。在任何情况下，DCD 项目的引入都应符合当地法律法规。缺乏 DCD 途径的国家应鼓励制定国家道德、专业和法律框架，以解决公众和专业问题。

纽约市蒙蒂菲奥里医疗中心心脏移植项目负责人、医学博士 Ulrich Jorde 最近发表了一篇关于该主题的社论，他说：DCD 是向前迈出的一大步。人们经常死在心脏移植等候名单上。DCD 将把捐献心脏的供应量增加 20% 到 30%。

然而，他指出：虽然大多数社会都同意基于脑死亡的器官捐献协议，但循环性死亡的情况更为复杂。

不同的国家对循环性死亡有不同的定义，心脏停止跳动要等多久才能宣布病人死亡？大多数国家都同意5分钟，但其他国家规定的时间不同，因此，不同的死亡的定义。

ISHLT 声明说，如果根据现行法律已经证明死亡并且进行了手术干预以排除脑循环的任何恢复，那么重新开始循环是可以接受的。但我们的问题是不同的区域社会对循环、死亡有不同的定义，这使得情况令人困惑。

Jorde 补充道：我们还必须权衡捐献者及其家人的意愿。如果家人认为 DCD 是捐献者的意愿，他们认为 DCD 是可以接受的，并且他们理解这个概念并希望在捐献器官后捐献器官。循环死亡，这应该在自决的概念下得到强烈考虑，这是一项基本人权。

世界各地的实践变化 

这场道德辩论导致了世界各地实践的巨大差异，一些国家，如西班牙，允许两种 DCD 方法，而澳大利亚允许直接采集但不允许 NRP，而德国目前根本不允许 DCD。

在米国，情况更加复杂，一些州允许 NRP，而另一些州则不允许。即使在各州内，一些医院和移植组织也允许 NRP，而其他医院和移植组织则不允许。 

David D'Alessandro，医学博士，波士顿马萨诸塞州总医院的心脏外科医生，只使用直接采集方法，因为他所在的地区不允许 NRP。

他指出：直接采集方法没有争议，对我来说这是一个很大的优势。我相信我们需要首先就道德问题达成一致，然后再讨论哪种技术更好。

D'Alessandro 和他的团队最近发表了一项研究结果，直接采集 DCD 心脏移植显示出与 DBD 相似的短期临床结果。

他指出：我们只进行直接采集，我们看到了与 DBD 相当的好结果。这对我来说已经足够了。

D'Alessandro 估计，在米国，两种类型的 DCD 程序目前的执行情况大致相同。

D'Alessandro 指出：米国越来越多的中心开始进行 DCD 心脏移植手术。 

并非每个移植中心都可以加入，因为 DCD 程序非常耗费资源和时间。对于小批量移植中心，进行 DCD 心脏移植可能不值得花费和痛苦。但更大的中心将需要从事DCD以保持竞争力。我的猜测是未来50%–70%的米国移植中心将进行DCD。

他指出，他认为无法就 NRP 的伦理达成一致是一个“医学缺陷”。在一个理想的世界里，每个人都会达成一致。有些人认为没关系，有些人则不然，这让我有点不舒服。

Adam DeVore 医学博士是杜克大学医学中心的心脏病专家，该中心是米国第一个进行成人 DCD 心脏移植的中心，他报告说他的机构使用这两种方法，有时选择取决于心脏必须走多远。

他指出：如果接受者近，可能会选择NRP，因为心脏是在冰上运输的，但如果需要走得更远，我们更有可能选择直接采购和使用OCS箱。

我真的为我们能够做的事情感到自豪，帮助在米国引入 DCD。这对增加捐赠心脏的数量有很大的好处，而且效果很好。 

但他承认 DCD 的整个概念有些争议。  

他指出：脑死亡的想法实际上是为了心脏捐献而出现的。这两件事有着错综复杂的联系。在没有脑死亡的情况下进行心脏捐赠对人们来说是很陌生的。此外，在DCD中存在[这个]问题：当生命维持系统被移除时，我们要等待多久才能宣布死亡?这可能与器官维持存活所需的时间相冲突。

我们现在正在经历研究这些问题的过程。在米国，关于取消护理和宣布死亡的情况有很多不同，这并不是完全标准化的。

但循环死亡的概念本身在生命维持系统撤除后被接受。我认为是急于取出器官才使它变得更加困难。

DeVore 说该领域现在正在向前发展。随着这一过程变得越来越普遍，人们也变得更加自在，这可能是因为它将对挽救生命产生巨大影响。但我们确实需要尝试将最佳实践标准化。

加拿大最近对DCD的伦理审查得出结论，直接采集方法将符合当前的医疗指南，但还需要进一步的工作来评估NRP与当前加拿大死亡判定政策的一致性，并确保在这一过程中没有脑灌注。

在英国，死亡的定义是以脑为基础的，而脑死亡是在神经学的基础上定义的。

来自 Papworth 的 Stephen Large 解释说，这可以通过生命支持撤除、心肺呼吸骤停和缺血 5 分钟后的脑干反射测试来识别脑干 死亡的存在。只要 NRP 在确认死亡后不恢复颅内（脑干）灌注，那么它就符合死亡确定的法律，因此直接采集和 NRP 都是允许的。

然而，关于可能的侧支流向大脑的问题导致英国暂停 NRP 技术作为常规做法，同时对此进行进一步调查。因此，目前，绝大多数 DCD 心脏移植都是使用直接采购方式进行的。    

但英国正面临更大的挑战：国家资助即将结束。Berman 指出：英国的 DCD 计划非常成功，将心脏移植率提高了 28%。每个人都希望它继续下去。但目前 DCD 计划在英国只有国家资助，直到 2023 年 3 月。我们不知道那之后会发生什么。

英国目前的模式由三个专门的 DCD 心脏取回团队组成，这是一项直接器官采集和 DCD 心脏交付给所有七个成人和儿童移植项目的国家协议。

如果不延长国家资助，Berman 说：我们将回到个别医院，试图资助他们自己的项目。这将对该项目构成严重威胁，并可能导致心脏移植手术大幅减少。

死亡的定义  

NRP 问题的症结似乎在于死亡的定义方式和对这些定义的解释存在差异。  

Jorde 说，DCD 捐赠者将接受许多表明严重脑损伤的测试，神经科医生将宣布预后无效，而亲属将同意撤回生命支持。心脏停止跳动，停滞时间意味着流向大脑的血液在宣布循环性死亡之前完全停止至少 5 分钟。这本身就足以停止大脑功能。

Large 指出，当用 NRP 重新建立循环时，已经过去了更多时间，大脑没有灌注的时间将超过 5 分钟，因此生理上几乎不可能有任何流向大脑的血液。

他说：因为在生命支持系统被移除之前，这些大脑已经严重受损，颅内压很高，这将进一步阻碍血液流向大脑。然后捐献者会经历一段缺氧性心脏骤停期，至少 16 分钟没有血液供应，足以自行停止有意义的大脑功能。  

要相信可能还有任何大脑功能，这要求很高。而且，如果在用 NRP 重新建立循环时，侧支中有任何血液，这种流动的压力非常低，不会进入大脑。

Large 还指出，英国需要对脑干 死亡进行神经学定义，这一事实使这一过程更加容易。 

在澳大利亚，圣文森特心脏病专家 MacDonald 指出，死亡被定义为不可逆转的循环停止，因此 NRP 程序是不允许的。

他建议：对于 NRP，患者是否合法死亡存在伦理困境。不同的国家对死亡的定义有不同的方式。

也许社会将不得不重新审视死亡的定义。死亡是一个过程，但对于器官捐献，我们必须在那个过程中选择一个让每个人都满意的时刻——当捐献者没有康复的希望，但器官仍然可以在不伤害捐献者的情况下使用时。

MacDonald 说该领域正在转型。我不想争论一种技术优于另一种技术；我认为能够使用这两种技术是件好事。任何能够增加我们可以做的移植数量的事情都是好事。

协同决策

每个人似乎都同意应该努力尝试在全球范围内以统一的方式定义死亡，并且国际、国家和地方法规相互一致。

Jorde 说：简化地方指南至关重要，首先是在任何特定国家，然后是全球，这些事情必须在社会中与所有利益相关者——医生、患者、公民——进行透明的讨论。

来自加利福尼亚州普罗维登斯圣裘德的 Peled 同意：我们有可能改变死亡的定义，但这不能仅基于移植组织做出决定。它必须是一个协作决定，需要大量的投入对器官获取不感兴趣的团体。

他补充说：到目前为止，对话是文明的，每个人都在努力做正确的事。我希望作为一个文明社会，我们会找到前进的道路。目前，关于 NRP 和家庭存在重大争议需要知道这一点。我主要担心的是，如果在获得知情同意方面缺乏透明度，那么这就有可能使人们对捐赠系统失去信任。 

来自纽约大学朗格尼分校的 Moazami 说，这场争论给全世界的 NRP 实践蒙上了一层阴影。我们需要解决它。

他认为前进的方向是用 NRP 技术解决是否有任何有意义的血液流向大脑的问题。

这是研究必须关注的地方。我认为这种担忧是假设性的，但我很高兴通过研究来证实这一点。然后，这个问题应该得到解决。我认为这是正确的前进方向——做研究而不是因为假设的担忧而强制暂停这种做法。

这些关于流向大脑的血流的研究现在在英国和米国都开始了。

英国研究由 Antonio Rubino 医学博士主持，他是 Papworth 医院 NHS 基金会的心胸麻醉和重症监护顾问以及临床主要器官捐赠。Rubino 解释说，这项研究将使用大脑 CT 血管造影术评估脑血流量。我们假设这将提供证据表明 NRP 期间不存在脑血流，并促进对在常规实践中使用 NRP 的信任。

Large 说：与其进行这些折磨人的争论，不如进行测量。在这种情况下，为了社会，我认为停下来喘口气是件好事。我们必须测量这个，我们正在做那个。

如果有任何血流，Large 说他们将不得不寻求专家指导。假设我们发现有 50 毫升的血流，而正常的血流是 1500 毫升/分钟。我们需要专家指导，看是否有可能对此有知觉。我会说这极不可能。 

Berman 总结了这种情况：DCD 正在增加移植心脏的可用性。这正在挽救生命，减少等待名单上的患者数量，并减少无法在没有移植的情况下离开医院的患者的住院时间。这绝对是为了留下来。获得适当的资金至关重要，我们尽快解决 NRP 伦理问题也很重要。

他希望其中一些问题在今年得到解决。