胰腺癌多学科诊疗模式和新辅助治疗方案选择

当前结直肠癌、肺癌等恶性肿瘤的多学科协作诊疗（MDT）模式在我国各大医院开展的如火如荼，为广大结直肠癌、肺癌患者带来了临床获益。早在2013年中华医学会肿瘤学会分会胰腺癌学组就发布了《胰腺癌多学科综合治疗协作组专家共识》强调了胰腺癌MDT的必要性，但因为诸多原因，在临床上推行胰腺癌的MDT工作还是困难重重。河南省肿瘤医院内科陈小兵

1胰腺癌的MDT怎么样有效的开展？

重要性：胰腺癌作为一类预后差的肿瘤，位于人体中央位置，解剖复杂，涉及器官多，个体差异性大。

组织形式：肝胆胰外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、消化科等.

适用患者：需有做新辅助治疗的胰腺癌？

2早期胰腺癌是否都需要新辅助治疗？

胰腺癌的新辅助治疗总体研究虽然较多，但证据级别都不高，基本都是回顾性、I/II期临床试验结果，尚未见大型III期临床试验结果。META分析表明：在初始能做到R0切除的早期胰腺癌，新辅助治疗未带来获益；但对初始不能切除的局部晚期胰腺癌，新辅助治疗后可转化大约1/3的病例进行手术根治，提高生存时间（20.5m vs10.2m）。

近期新辅助治疗的热点关注：Borderline resectable 临界可切除胰腺癌（BRPC），定义：无远处转移；肠系膜上静脉-门静脉有狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建；胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干；肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的180度。

3新辅助治疗的胰腺癌的选择关注热点。

选择需要新辅助治疗的患者，不仅要考虑肿瘤的分期和血管的关系，还要充分考虑肿瘤的生物学行为，比如：肿标水平（CA199、CEA、CA125）；肿瘤侵犯动脉说明肿瘤的侵袭性极强，需要更强且时间更长的新辅助治疗来筛选；而肿瘤侵犯静脉，若侵犯程度很深出现癌栓，预后较差；PET/CT肿瘤的代谢总量。也有学者提出，BRPC分三类，A就是除了解剖学分类，还有生物学行为的B类（肝或淋巴结不确定的转移、CA199大于1000U/ml、证实有区域淋巴结转移）和体能状态的C类（大于等于80岁、不可逆转的伴随疾病；ECOG大于等于2等）。

4新辅助化疗有哪些必要性？常用的新辅助化疗方案选择？

必要性：1、评估化疗对肿瘤的有效性；2、提高R0/R1的切除率；3、尽可能减少远处微小转移灶；4、更多的时间评估肿瘤的生物学行为。

方案选择：FOLFIRINOX vs ABX+GEM；谈谈两者的优劣之处。SWOG 1505的II期临床试验正在进行：可切除的胰腺癌进行3周期的两者方案后，无进展的进行手术治疗，我们期待实验结果证实两者的优劣。

4新辅助治疗中放疗是否有必要？有哪些新的技术可应用于胰腺癌新辅助放疗。

JAMA surg 2016(MD Anderson) A021101临床试验（22例）先进行4周期FOLFIRINOX后5.5周同步放化疗（50.4Gy28F+ CAP）,68%行根治术，93%切缘阴性，OS21.7m. IMRT和SBRT的优劣点。

6新辅助治疗的时间，手术时机。

目前胰腺癌新辅助治疗尚缺少大型临床试验，尚未形成标准的新辅助治疗模式。新辅助治疗方法选择、治疗时间等尚需进一步研究。比如：正在进行的A021501的II期临床试验，拟入组134例BRPC患者，随机选用两种新辅助治疗模式，一是8周期的mFOLFIRINOX，一是7周期mFOLFIRINOX后，序贯5天的短程放疗，主要对比两者的18月的生存率，还有病理反应率、R0切除率、毒副反应等。