脊髓拴系伴有骶管内囊肿的显微外科治疗

  崔志强   萧凯  汤锋武  任焕达  

作者单位:100049　北京市，清华大学第二附属医院脊髓神经外科

　[摘要]目的: 通过对35例脊髓拴系伴有骶管内囊肿临床数据分析评价脊髓拴系伴有骶管内囊肿显微外科治疗疗效。方法:患者均行神经系统检查、和MRI检查.并经显微外科手术治疗。术后评价 ：①.按疗效 显效、有效、无效和加重进行评定.②按复查后MRI影像学表现。结果:手术近期疗效:显效14例（40%），有效20例（57.1%）,无效1例（2.8%），加重0例（0%）。复查MRI结果：35例患者影像学显示：脊髓均有不同程度的上移，囊肿均无复发。结论：显微外科手术对脊髓拴系伴有骶管内囊肿的一次治疗是可能的，并且是唯一有效的方法.

　[关键词]  脊髓拴系  骶管囊肿   显微外科

脊髓拴系综合征(TCS) [1]是指脊髓末端由于受各种先天和后天原因如脂肪瘤、皮样囊肿压迫、增粗变短的终丝及不断膨大脊膜的牵拉等因素导致脊髓末端受压或(和)回缩不良,从而出现大小便失禁或(和)双下肢运动、感觉功能障碍和畸形伴脊柱侧弯、脊柱裂等症侯群[1,2]. 大部分TCS患者MRI表现单一，近年来随着MRI的应用以及脊髓拴系手术的广泛开展，有相当一部分TCS病人发现伴有骶管囊肿，我科从2004年—2008年共收治35例这样病人，均采取显微外科技术一次手术治疗，疗效较好，症状改善明显，现在报告如下。

一般资料：

本组男19例（54.2%）,女16例（45.8%）,年龄18~59岁。病程3个月~11年。临床表现:大便干燥小便淋漓不尽，伴有单侧腰骶部至小腿、足部放射痛13例（37.1%）；大便干燥小便淋漓不尽，单足或双足内翻畸形，伴有单侧腰骶部至小腿、足部放射痛11例（31.4%）；仅有大便干燥小便淋漓不尽6例（17.1%）；仅有单侧腰骶部至小腿、足部放射痛5例（14.2%）。行MR检查35例中,报告单纯脊髓拴系伴有骶管囊肿8例（22.8%）；终丝脂肪瘤伴有囊肿23例（65.7%），有终丝脂肪瘤伴有脊髓空洞再伴有囊肿3例（8.5%）；有脊髓纵裂伴有囊肿1例（2.9%）。骶管囊肿,其中单发31例（88.6%）,多发4例（11.4%）。

治疗方法

一、治疗方式选择

对35例脊髓拴系伴有骶管内囊肿的患者均用应用显微外科技术的一次治疗成功。对单纯脊髓拴系伴有骶管囊肿的病人采用囊肿全切，终丝切断；对终丝脂肪瘤伴有囊肿的病人采用囊肿全切，神经粘连松解，终丝切断，脂肪瘤大部分切除术；对有终丝脂肪瘤伴有脊髓空洞再伴有囊肿的病人采用采用囊肿全切，神经粘连松解，终丝切断，脂肪瘤大部分切除脊髓空洞—蛛网膜下腔分流术；对伴有有脊髓纵裂的患者采用囊肿全切，神经粘连松解，骨性分隔切除术。

二、手术方法

左侧或者右侧卧位,腰骶部正中直切口（切口大小取决于病变部位，以及病变范围）

 1对囊肿的处理；先作椎板开窗 ,显露骶管后壁，扩大骨窗,作全椎板切除,至硬膜囊末端及囊肿完全暴露。囊肿上端变细与硬膜下端相连，有脊髓终丝或者神经根紧贴附于囊肿表面。囊内为淡黄色清亮液体。用显微外科技术将神经根与囊肿壁分离,至硬膜囊末端, 然后在显微镜下将囊肿全部切除。切除过程中电生理仪器的应用尤为重要。可以对贴附于囊肿表面的脊髓终丝或者神经根做根本性的鉴定。

  2对脊髓拴系的处理 （1）对于单纯的脊髓拴系，要在已经暴露的囊肿末端向上咬除1-2个棘突，暴露硬膜，切开后显露被拴系了的脊髓终丝末端，在电生理仪器的帮助下，辨别清楚后给以切断，8例患者中均有弹性回缩。（2）对于伴有终丝脂肪瘤23病例中，手术以解除脊髓拴系为主,以双极电凝镊子或显微神经剥离子行逆向分离(先从尾侧分离神经与脂肪组织,处理脂肪远侧粘连,瘤体向头侧牵引出马尾神经),在电刺激仪监测下尽量切除束缚两侧神经根的纤维素,松解马尾神经,尽量切除多余脂肪组织,但不可强行全切,恢复受牵拉部位的微循环,使没有变性的脊髓神经得以恢复[3]。（3）对伴有有终丝脂肪瘤还伴有脊髓空洞的病例中，在经过上述的方法处理终丝脂肪瘤后，显露脊髓空洞，并且超薄刀片切开脊髓正中，用蛛网膜下腔分流管一端插入空洞中一端分流于蛛网膜下腔。（4）、对于脊髓纵裂病例，要作三维CT重建，用以判断骨性分隔还是纤维分隔，如果是骨性分隔，术中应用高速磨钻，可以最大成度切除骨组织，而很少累计脊髓，同时注意被分隔脊髓的所发出的神经，可能是两组，也可能是一组注意不要损伤脊髓以及所发出的神经。

 3对囊肿与硬膜盲端的处理：在该组患者中本文作者在切除囊肿的同时基本打开硬膜的盲端，（1）可以发现22例患者在囊肿壁上有被拴系的脊髓外终丝，其中17例是终丝脂肪瘤。5例是单纯的外终丝，切断囊肿的同时给以外终丝切断，同时在硬膜囊末端再找到内终丝，辨别清楚后给以一并切断。关闭硬膜非常关键，要用5个零无损伤线严密缝合末端，在椎管内上段冲水后不见末端渗水为佳，喷洒医用生物蛋白胶[4],放置负压引流管,关闭伤口。（2）发现9例患者在囊肿壁上有出硬膜囊的神经，此时的神经根没有袖套只是被覆囊肿。在显微镜下仔细分离,从周边将囊壁切开,探明其解剖的连续性,沿囊壁游离并追踪其基底至硬脊膜连接处,贴附的神经根纤维轻柔地分下,然后逐一分离囊肿至神经根膜囊相通处,。仔细做锐性分离后,切除多余囊壁, 缝合硬膜与囊肿的交界端时用脂肪和肌肉填塞封堵交通孔最为合理。（3）发现4例多发囊肿的患者在囊肿壁上既有被拴系的脊髓外终丝，也有出硬膜囊的神经根，此时的处理办法同上述。

结果：

1按疗效 显效、有效、无效和加重进行评定：显效理解为大便干燥小便淋漓不尽以及腰骶部至小腿、足部放射痛等症状得到改善；有效理解为大便干燥小便淋漓不尽症状和腰骶部至小腿、足部放射痛等症状两者之一得到改善。本组病例中显效14例，有效20例，无效1例，加重0例。2按复查MRI结果：35例患者影像学显示：脊髓均有不同程度的上移，囊肿均无复发。

讨论：

脊髓拴系综合征(TCS)是指脊髓末端由于受各种先天因素导致脊髓末端受压或(和)回缩不良,从而出现症状，有关骶管囊肿形成的机制尚有争论,多数学者认为是先天性或自发性的硬膜憩室或蛛网膜疝,是硬膜的一种先天性缺陷症侯群，两种疾病都存在先天的致病因素，这使它们共存成为可能，特别脊髓拴系病因复杂，在患者骶尾部出现复杂的解剖状态，这也可能引发骶管囊肿。

一般认为骶管神经根囊肿临床上多表现为坐骨神经痛或会阴部感觉异常。骶管内囊肿的临床症状是由囊肿压迫周围骶丛神经和神经根囊肿共同引起的。囊肿只有进口而无出口,进口似一个阀门,随着囊液逐渐增多而出现临床症状。

对于脊髓拴系的患者，早期手术治疗这一点在医学界已经达到共识，而骶管囊肿的治疗方法中,总体来讲分为保守治疗、CT导下介入法减压和手术行椎板开窗减压、囊肿摘除法，囊肿-腹腔分流法，蛋白胶注入法，肌肉、脂肪组织填塞法等等。本文作者的经验是在显微镜下，在电生理仪的帮助下，全切囊肿，并且同时解除脊髓拴系。体会如下：

1 MRI是最好的影像学诊断方法，为此类疾病的早期发现，早期治疗提供依据[5]。

  2 两种疾病互为因果，同时解决有望该类病人完全治愈，否则均有复发可能。所以同时手术非常必要。

  3 脊髓拴系的末端也可能是骶管囊肿的头端，所以对其交汇处一定注意，认真判断其解剖特点，明确病因，为下一步工作做准备。

  4，骶管囊肿治疗方法较多，主要是因为不同的方法都可以引起囊肿复发，本文作者认为显微镜下囊肿全切，并且正确处理囊肿的起始部位（处理方法如前述），可以治愈。

5需要说明的是囊肿切除后硬膜囊末端闭合非常重要，由脊髓外终丝引发的囊肿在切除囊肿后要严密缝合并且喷洒医用生物蛋白胶。由神经根引发的囊肿, 缝合硬膜与囊肿的交界端时用脂肪和肌肉填塞封堵交通孔最为合理。缝合时松紧适度，过紧卡压神经，过松囊肿复发，作者认为缝合是否成功是囊肿是否复发的关键。

6缝合囊肿切除后的残腔也是囊肿复发解剖基础，故应该闭合，我们采取的方法是用脊柱膜贴合于残腔上，脊柱膜上放置脂肪组织，紧密缝合肌肉组织，这样即避免囊肿形成，又避免严重挤压神经。效果较好。

7手术后平卧时骶尾部容易受压而形成褥疮,应采用侧卧俯卧位。手术中肌肉间隙放置引流管,但不超过48 h为宜,流液清亮,即可拔除引流管,还要及时更换敷料,防止逆行。

[参考文献]

[1]　易声禹.隐性脊柱裂与脊髓拴系综合征[A].见:王忠诚主编.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社, 1998. 828

[2]　刘福云,孙雁龄,段三友,等.脊髓拴系综合征的早期诊断[J].河南医学研究, 2000, 9 (1): 57

[3]张银清等   显微手术治疗脂肪瘤型脊髓拴系综合征  中国煤炭工业医学杂志 2003，6（8），721

[4]王捷,区庆嘉,陈积圣.普通外科手术中应用生物胶的体会.现代临床普通外科.1997,1:14.

[5]周国昌,徐建民,周天健.脊髓拴系综合征MRI图像与手术所见的关系[J].中国脊柱脊髓杂志,1994, 4 (4): 145

[6] 陈巨坤,高育敖.骶神经膜囊肿(附10例报告).中华医学杂志,1984,10:643.