JACC:导管导向策略改善肺动脉闭塞

JACC: 导管导向策略改善肺动脉闭塞

根据100多人的数据，在急性肺栓塞患者中，使用药物机械导管导向溶栓显著减少了完全或次完全闭塞的肺动脉分支的数量。

米国宾夕法尼亚费城天普大学

米国宾夕法尼亚费城天普大学的医学博士Riyaz Bashir及其同事写道：

远端血管容积减少是急性肺栓塞(pulmonary embolism, PE)患者30天和90天死亡率的一个重要预测因素，而肺阻塞（pulmonary obstruction）往往是其原因。

研究人员说，一些以导管为基础的治疗研究显示PE患者的肺动脉(PA)阻塞有所减少，但影响不大。

研究人员写道：

最近发表的RESCUE(重组tPA血管内给药治疗次大面积PE使用CDT降低血栓负荷)试验表明，在组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator, tPA)剂量相似的情况下，使用改良Miller指数(Refined Modified Miller Index, RMMI)， PA梗阻减少了35.9%。

这是所有发表的有核心实验室测量值的导管研究中降幅最大的。

TIPS: CDT, catheter-directory thrombolysis: 导管导向溶栓。

组织型纤溶酶原激活剂

Bashir血管内导管的设计目的是通过药物机械灌注最大限度地减少血栓。该导管的特点是由6个镍钛合金强化的输液肢体组成的可膨胀篮。

Bashir博士指出：

对于患有严重肺栓塞的患者，我们希望实现三个关键目标。

按重要性排序，包括存活、右心室功能恢复和闭塞肺动脉的解除；包括肺段动脉和近端肺动脉。

大多数以前的研究集中在前两个目标，但他们仍然需要仔细评估PA阻塞的解决。

Bashir博士还指出：

在我们的临床实践中，我们已经看到大量患者因这些阻塞而出现使人衰弱的呼吸短促。

我们决定使用RESCUE研究的核心实验室数据，仔细评估使用Bashir血管内导管进行药物机械导管导向溶栓前后的这些堵塞情况。

在这项发表在JACC: Advances上的研究中，研究人员对右心室扩张的成人PE患者进行了基线和治疗后48小时的增强胸部计算机断层扫描血管造影。

研究人群包括在米国18个研究中心接受药物机械导管导向溶栓(PM-CDT)治疗的107例急性中危PE成人患者。

其中98例为肌钙蛋白和/或脑型钠尿肽(BNP)水平升高的中高危PE, 102例为双侧PE。

主要终点是与基线相比，48小时后完全或次完全闭塞(定义为>65%)的节段性和近端PA分支数量的变化。采用McNemar检验评估闭塞情况。

双侧肺栓塞患者接受两根Bashir导管；单侧PE患者各接受一根导管。

每例患者接受2 mg重组tPA (r-tPA)脉冲喷入每个肺，随后5 mg r-tPA持续5小时；研究人员指出：

单侧PE患者的r-tPA总剂量为7 mg，双侧PE患者的r-tPA总剂量为14 mg。导管置入和总操作的中位时间分别为15分钟和54分钟。

段PA分支完全或次全闭塞的数量显著减少，从基线时的40.5%下降到48小时时的11.7%。

近端PA分支完全或次全闭塞的数量显著减少，从基线时的28.7%下降到48小时时的11.0% (两者P <  0.0001)。

节段性动脉完全和次完全闭塞的减少幅度与右心室恢复程度(通过右心室/左心室比值的减少测量)显著相关，相关系数为0.287 (P = 0.0026)。

然而，在近端PA动脉中未观察到这种相关性(相关系数 0.132,P = 0.173)。

1例患者在未服用抗凝药的情况下发生了与器械相关的左髂总静脉血栓形成，该患者在72小时内发生了1起大出血事件，30日内发生了1例与PE无关的死亡。

Bashir博士指出：

有两个发现让我感到惊讶。

第一，使用如此低剂量的r-tPA，节段性动脉的完全和次完全闭塞减少了70%以上；

第二，阻塞的缓解不仅见于放置装置的动脉，也见于远离导管位置的远端部位。

研究结果受到几个因素的限制，包括缺乏长期临床随访结果数据和缺乏接受其他治疗的对照组。

然而，这项研究表明，我们现在对这些患者有了一种安全的治疗方法，除了显著改善闭塞的肺动脉外，还能提高生存率和右心室恢复。

至于更多的研究，我们需要所有当前和未来的前瞻性肺栓塞研究，包括评估肺动脉阻塞的缓解作为一个重要终点。

导管扩展了治疗选择

该研究的共同作者、费城天普大学医院(Temple University Hospital)胸外科和内科主任、肺栓塞反应小组(Pulmonary Embolism Response Team)成员是Parth M. Rali 医学博士，Rali 博士指出：

目前的研究是RESCUE试验的一个亚组分析，是研究导管直接溶栓对远端闭塞影响的首批研究之一。

到目前为止，文献仅限于对近端疾病的评估。

很高兴看到BEC导管的设计可以用于近端或远端闭塞性疾病的患者。

Rali 博士还指出：

在临床实践中，当全身性组织型纤溶酶原激活剂(tPA)可能使患者处于高出血风险时，导管为多发性远端闭塞性疾病患者提供了一种额外的治疗选择。

展望未来，一项前瞻性、观察性多中心研究将有助于验证当前研究的事后分析结果。

本研究由米国宾夕法尼亚州联邦国家心肺血液研究所(National Heart, Lung, and Blood Institute, Commonwealth of Pennsylvania)和血栓栓塞公司(Thrombolex Inc.)赞助，该公司是一家医疗器械公司，开发基于介入导管的疗法，用于快速有效地治疗急性静脉血栓栓塞性疾病。

Bashir博士是血栓栓塞公司(Thrombolex Inc.)的联合创始人和股东。Bashir曾担任Thrombolex、Inari Medical(即AI)和ThinkSono的顾问。

原文图1：使用Bashir血管内导管进行药物机械导管导向溶栓后，全闭塞和次全闭塞的减少幅度

附：上述研究的相关信息

这项前瞻性单组研究表明，在48小时，Bashir导管指导的PM-CDT不仅与RV/LV比值和PA阻塞(通过RMMI测量)的改善相关，而且与节段的完全和次完全闭塞(相对减少71%和绝对减少29%)以及近端PA(相对减少61%和绝对减少17.6%)的显著减少相关。

该研究还表明，节段性PA闭塞的减少与右心室恢复相关。相反，近端PA闭塞的减少与右心室恢复无关。

Riyaz Bashir博士的分析表明，PM-CDT后48小时，节段动脉闭塞相对减少71.1%，近端PA闭塞相对减少61%。先前的研究提示，这些闭塞性血栓在肺动脉血管壁中产生的完全闭塞和强烈的炎症反应可能在急性PE患者发生CTEPH或CTED的过程中起作用。

使用PM-CDT减少此类闭塞可否降低PE后综合征或CTEPH和CTED等慢性肺血管阻塞性疾病的风险仍有待观察。

TIPS: CTEP, 慢性血栓栓塞性肺高压(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension); CTED, 慢性血栓栓塞性疾病(chronic thromboembolic disease)。

这一分析的另一个重要发现是，节段性分支(而非近端分支)闭塞的减少与RV/LV比值的改善相关。这与SEATLE 3D研究的观察结果一致，该研究表明，与近端血管体积相比，远端血管体积的减少与RV恢复相关。鉴于机械性血栓切除术导致远端栓塞的潜在风险，因此不应采用这些装置来假设远端灌注改善以及节段性PA完全和次全闭塞的减少。

这凸显出在急性PE临床试验中，评估结局时不仅要关注近端血栓负荷，还要关注远端血管闭塞和灌注的评估。

使用Bashir导管导向的PM-CDT所观察到的PA梗阻的减少不仅见于放置装置的血管，也见于远离装置的血管。这可能与内源性和外源性纤溶剂的作用、血流动力学的整体改善以及非血栓结合型rt-PA的再循环有关。

CDT的主要优势之一是通过溶栓有效恢复肺泡灌注，而不是单纯的机械取栓术，后者可能会使血栓破碎，并由于血管造影中常见的栓塞导致远端血管闭塞。这可能是一些单纯机械取栓术中出现呼吸衰竭的卧床病例的原因。

RESCUE试验结果表明，使用Bashir导管的PM-CDT通过恢复右室功能和解除PA梗阻，改善了急性PE相关病理生理学的两个方面。RV/LV比值的降低与全剂量静脉溶栓治疗(100 mg rt-PA)观察到的情况相似，而PA阻塞的改善程度远高于100 mg rt-PA治疗。与使用传统单腔输液导管的CDT研究相比，1 mg rt-PA的溶栓效率是2倍以上。

所有这些效应的安全性与单独抗凝治疗相似，这可能使该疗法在全球大小医院更广泛的急性PE患者中可行。

上述研究存在一些局限性。