三尖瓣脱垂外科治疗

临床上先天性三尖瓣部分腱索缺如和胸外伤所致的三尖瓣腱索断裂非常少见，由此所致的三尖瓣关闭不全常常可以代偿许多年。随着右心功能不全逐渐加重，最终均需要外科手术治疗。三尖瓣脱垂的外科矫治技术常较复杂，治疗结果也欠满意。我们自1997年4月到2006年3月，采用三尖瓣脱垂瓣叶及其相对应的瓣环折叠技术，修复了9例先天性或胸外伤性三尖瓣重度关闭不全患者，取得了满意疗效。北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨

资料与方法

一、研究对象

9例中，男性6例，女性3例，年龄8～57岁，平均（23.7±5.1）岁。先天性三尖瓣前瓣腱索缺如6例，闭合性胸外伤后三尖瓣腱索断裂3例，胸外伤后到手术时的间隔时间为4～19年。临床症状主要包括：乏力、运动受限、呼吸困难、心悸和阵发性心动过速等。查体可见：肝脏肿大、下肢水肿、颈外静脉怒张和胸骨左缘收缩期杂音等。其中1例患者有明显紫绀和杵状指，股动脉血氧饱和度为85%。心电图检查：房颤心律3例，所有患者均有不同程度的右束支传导阻滞。胸部X-线胸片检查：心影扩大，术前心/胸比率为0.51～0.79，平均（0.64±0.03）。术前超声心动图检测右心室前后径为29～64 mm，平均（43.6±4.2）mm，9例患者三尖瓣前叶脱垂，其中1例患者同时合并隔叶脱垂，术前三尖瓣环直径为41～58 mm，均有大量返流(图1)。另外，2例患者合并卵圆孔未闭，2例合并房间隔缺损。5例患者心功能为Ⅲ级，4例为Ⅳ级。

手术指征：症状、体征明显，超声心动图检查提示三尖瓣大量返流，心功能为Ⅲ-Ⅳ级，无手术禁忌症的患者。

患者术前诊断为：三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣前叶(或合并隔叶)脱垂。

二、方法

1例患者经胸部右前外侧切口完成手术外，8例患者为正中开胸显露心脏，经升主动脉及上下腔静脉插管常规建立体外循环， 在心脏停跳下经右心房切口显露病变的三尖瓣。术中发现所有患者三尖瓣瓣叶均较薄弱，但脱垂瓣缘较厚实；6例患者前乳头肌及相关腱索发育缺如，圆锥乳头肌和后乳头肌发育近正常；3例患者三尖瓣前叶腱索断裂，其中1例患者同时合并部分隔叶腱索断裂。瓣叶脱垂范围为20～30 mm。

用5-0滑线连续对折缝合脱垂的三尖瓣瓣缘，从脱垂的瓣缘中点开始，一直缝到两侧有正常腱索附着处；然后用3-0滑线加垫片折叠脱垂瓣叶相对应的瓣环；脱垂的隔叶仅对折缝合瓣缘，但不折叠隔瓣瓣环；最后用28～34号三尖瓣成形环固定成形后三尖瓣瓣环。1例合并紫绀的患者需要采用补片法修复房间隔缺损，其余3例采用直接缝合技术修复房间隔缺损和卵圆孔未闭。1999年之前的3例患者采用术中开放升主动脉阻断钳，在心脏跳动下直视评价三尖瓣修复效果；之后的6例患者停止体外循环后，应用术中经食道超声心动图评价修复效果。

三、随诊方法

通过查阅患者来我院的复诊记录和电话访问进行随诊，主要观察患者的心功能状态，超声心动图检查所示的三尖瓣闭合和活动情况，右心室前后径大小，X-线胸片所示的心/胸比率大小，以及心电图改变等。随诊率为100%，随诊时间为1～109个月，平均（48.1±14.6）月，其中3例随诊5年以上。

四、统计学方法

所有资料在Excel软件下行配对t检验。结果用x±s表示，

结果

患者术后恢复均较顺利。术中、术后超声心动图检查示：三尖瓣对合良好，其中6例患者术后返流消失（图5），3例患者有少量返流。术后右心室前后径为16～32 mm，平均（24.0±1.8）mm，显著低于术前，t值=1.9(单尾)，P<0.001。术后心/胸比率为0.41～0.73，平均（0.59±0.09），显著低于术前，t值=1.8(单尾)，P<0.01；但有2例患者术前心/胸比率分别为0.54和0.59，术后早期分别增至0.56和0.62，术后6个月分别降至0.50 和0.57。3例术前为房颤心律的患者，2例于术后立即转为窦性心律，另1例于术后3个月转为窦性心律。紫绀患者术后出院时末梢血氧饱和度大于98%。随诊期间，除1例患者术后一年由早期的三尖瓣少量返流增至中量返流外，其他8例患者三尖瓣成形效果稳定，无瓣口狭窄或瓣叶活动异常。8例患者心功能为Ⅰ-Ⅱ级，1例为Ⅲ级。

讨论

临床上，无论是三尖瓣部分腱索缺如，还是三尖瓣腱索断裂所致的三尖瓣中、重度关闭不全，都需要通过外科手术治疗来改善右心功能不全的症状。由于三尖瓣替换术的远期疗效远不如左侧心室瓣膜替换术好，因此外科医生更倾向于选择三尖瓣成形手术治疗三尖瓣关闭不全[5]。

文献报道外科矫治三尖瓣脱垂的方法主要有应用心包或人工材料替换缺失或断裂的腱索，重建三尖瓣瓣下腱索结构，但在人工腱索材料的选择和固定方法上尚有争论，另外腱索替代技术的远期疗效有待进一步观察[1,6]；我们只是在三尖瓣脱垂范围过大，特别是隔瓣脱垂较大时采用该项技术。另一项常用的修复技术是矩状切除脱垂瓣叶，折叠相对应瓣环，缝合三尖瓣切开缘[7]。我们发现本组患者的三尖瓣瓣叶均较薄弱，矩状切除缝合后，缝合缘有撕脱的可能；另外该项技术需要切除一部分瓣叶组织，如果成形失败很难再转试其他成形技术。我们观察到脱垂瓣叶的瓣缘均非常厚实，通过对折缝合脱垂瓣缘和折叠相对应的瓣环组织，我们可以获得与三尖瓣矩状切除技术一样好的治疗效果，而且操作技术更为简单。由于本组患者三尖瓣脱垂范围均较大，几乎累及整个前叶，因而也不适宜采用三尖瓣双孔修复法[8]。

我们选择三尖瓣有一段局限性脱垂或有两小段局限性脱垂的患者应用该成形技术，脱垂的范围不能过大，成形后的三尖瓣瓣口面积不能过小，否则可导致跨三尖瓣压差增大，可通过术中经食道超声进行评价。脱垂瓣叶两侧的瓣下腱索结构应接近正常。脱垂的瓣叶最好位于三尖瓣前瓣或后瓣，以利于充分折叠相对应的瓣环组织，并使折叠后的瓣叶获得满意的活动度。

本组前3例患者没有应用人工环固定成形后的三尖瓣瓣环。随诊中1例患者于术后一年出现返流量增加，分析可能与瓣环扩大有关。因此，我们建议三尖瓣成形应常规应用人工成形环，以防止成形后的瓣环再次扩大。与患者术后早期的心/胸比率检测结果相比，超声心动图检查能更准确地反映三尖瓣成形效果。

通过对本组患者1-109月的随访，我们认为应用三尖瓣脱垂瓣叶及其相对应瓣的环折叠技术，可有效修复先天性三尖瓣部分腱索缺如和胸外伤后三尖瓣腱索断裂所致的三尖瓣关闭不全。

头所示为对折瓣叶顶点