足跟恶性黑色素瘤的外科手术治疗--《中华实用诊断与治疗杂...
2019年11月18日 9276人阅读 返回文章列表
拇展肌肌皮瓣修复足跟恶性黑色素瘤软组织缺损的临床应用*
[摘要] 目的 探讨拇展肌肌皮瓣修复足跟恶性黑色素瘤软组织缺损的临床疗效。方法 采用带血管神经蒂的拇展肌肌皮瓣修复足跟部恶性黑色素瘤广泛切除术的软组织缺损18例，其中伴有溃疡出血者7例。皮肤缺损面积2～6 cm×5～9 cm，肌皮瓣切取面积4～8 cm×7～11 cm，深层拇展肌肌肉面积3 cm×7 cm，供区全部应用中厚皮片游离植皮。结果 术后18例肌皮瓣完全存活，创面Ⅰ期愈合。随访时间7～36个月，平均25个月，局部无复发；肌皮瓣质地优良，外观满意，行走正常，皮肤感觉恢复良好。结论 拇展肌肌皮瓣血运可靠，转移方便，是修复足跟部位恶性黑色素瘤广泛切除软组织缺损的良好选择。
[关键词] 拇展肌肌皮瓣；足跟；恶性黑色素瘤；显微外科
中图分类号：R622 文献标志码：A 文章编号：
Clinical application of abductor hallucis flap in restoration of soft tissue defects in calcar pedis melanoma
Shang Guanning, Sun Ping, Wang Yuming, Zhao Yan
The Department of Bone and Soft Tissue sarcoma, Liaoning Cancer Hospital and Institute （Shenyang 110042）
[Abastract] Objective: To evaluate the clinical application of the abductor hallucis flap in restoration of the soft-tissue defects in calcar pedis melanoma. Methods: We utilized abductor hallucis flap with neurovascular pedicle to restore soft-tissue defects in 18 cases of calcar pedis melanoma. Among these cases, 7 cases were combined with ulcer and bleeding, the sizes of skin defects were2～6×5～9cm, myocutaneous flap were 4～8×7～11 cm，muscular of abductor hallucis were3×7 cm. Intermediate thickness free skin grafts were used in donor site. Results: All 18 cases of musculo cutaneous flap survived after surgery, wound healing were stage I. After 7-36 months of follow-up, we observed no complications or locally recurrence. The muscle flaps maintained good quality with satisfactory appearance of satisfaction, walk properly, feel of musculocutaneous flap after reply. Conclusion: The abductor hallucis flap has advantages, such as reliable blood supply and easy to transfer. It is a good choice in restoration of soft tissue defects in calcar pedis melanoma.
[Key words] abductor hallucis flap , calcar pedis, malignant melanoma, microsurgery
以足底内侧动脉为血液供应的拇展肌肌皮瓣位于足底内侧非负重区，在解剖结构上与负重区较相似，有良好血液供应和感觉，肌肉切取后对功能影响较小，是修复足跟部创面软组织缺损的理想供区。本研究回顾性分析18例应用拇展肌肌皮瓣修复足跟部位恶性黑色素瘤广泛切除软组织缺损患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月—2011年5月本院足跟部位恶性黑色素瘤广泛切除软组织缺损患者18例，男10例，女8例；年龄35～76岁，平均54岁；7例伴有破溃出血。术前组织活检诊断明确者10例，8例为术前临床诊断，术中冰冻组织病理明确诊断。皮肤缺损面积为2～6 cm×5～9 cm，肌皮瓣切取面积4～8 cm×7～11 cm，携带的深层拇展肌肌肉面积3 cm×7 cm，供区全部应用中厚皮片游离植皮。病程6～67个月，均为择期手术。
1.2 方法
1.2.1 受区创面的处理 手术根据恶性黑色素瘤病灶浸润深度设计切除范围，以肿瘤病灶外1～3 cm为切除范围，包含所有卫星病灶。根据软组织缺损创面大小及深度设计足拇展肌肌皮瓣，切取并转位肌皮瓣修复创面，供区予中厚皮片游离植皮。
1.2.2 皮瓣设计 皮瓣旋转轴位于内踝前缘延续与足底内侧缘的交点，以拇展肌为轴心，在足底内侧非负重区设计肌皮瓣，沿血管走行表明近侧切口线。具体为肌皮瓣的点：旋转点为内踝前缘延长线与足底内侧缘的交点；线：拇展肌走行路线为跟骨结节的内侧突和第一跖骨底的跖侧的连线；面：近侧不超过肌皮瓣旋转轴的交点，远侧不超过第一跖骨底，两侧肌皮瓣的宽度尽量不超过肌腹宽度的2倍。
1.2.3 皮瓣切取 应用逆行切取方法切取肌皮瓣。首先进行血管显露：按术前设计的肌皮瓣做远侧切口，在皮瓣远端拇展肌与拇短屈肌间隙寻找足底内侧血管。在肌皮瓣远侧切断足底内侧血管，并以该血管为向导由远及近在肌肉深面分离，将肌肉连同浅层皮肤一同掀起。做皮瓣近侧切口，继续向近侧游离肌皮瓣，必要时切断肌肉起点形成岛状肌皮瓣，注意勿损伤肌肉伸面的足底内侧血管。足底内侧神经保留在原位，但至皮瓣的神经分支应包含在皮瓣内，并向近侧进行神经束间分离，以获得足够长度，便于皮瓣转移。肌皮瓣游离成功后，切开受区与供区间皮肤，将肌皮瓣移至受区，修复足跟创面软组织缺损，供区创面应用对侧下腹壁中厚皮片移植修复。术后常规抗感染、抗凝、解痉及对症治疗，皮瓣成活后进行感觉恢复锻炼。
2 结 果
本组18例足拇展肌肌皮瓣切取后在术中观察5～15 min，见肌肉面活跃渗血，肌肉及皮瓣血液循环良好，缝合覆盖创面后的肌皮瓣肌肉充填死腔，2周后皮瓣全部成活，供区植皮均Ⅰ期愈合。3例术后肌皮瓣远端肿胀、轻度淤血，拆除部分缝线及对症治疗后消退，部分表皮坏死，换药2周后均愈合。本组病例随访10～37个月，平均25个月，无肿瘤局部复发。肌皮瓣血液循环良好，外形满意，无臃肿，与受区融为一体，无明显色素沉着、瘢痕挛缩、压疮和慢性溃疡等情况，穿鞋及负重均为受影响，感觉恢复良好。供区植皮愈合良好，患肢恢复正常行走。
3 讨 论
恶性黑色素瘤是高度恶性的皮肤恶性肿瘤，手术广泛切除肿瘤是其最主要的治疗手段，合理的外科切除边缘是手术成功的关键所在[1-2]。足跟部是肢端恶性黑色素瘤的好发部位，由于长期摩擦刺激病灶范围较大，常常伴有破溃出血，规范化的手术切除常常造成足跟部位较大的软组织缺损。传统的中厚皮片游离植皮操作简单，容易掌握，但由于缺乏良好的肌肉覆盖血运较差，游离植皮存活率低。单乐群[3]应用多种神经营养血管逆行皮瓣治疗修复足跟部皮肤软组织缺损；杨群[4]报道应用改良腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣修复足跟部的软组织缺损取得良好疗效，但是手术操作较复杂，不易掌握。拇展肌起自跟骨结节的内侧突和分裂韧带，与拇短屈肌同止于第一跖骨底的跖侧，位置表浅，易于标识[5]。拇展肌的营养血管足底内侧动脉与足底内侧神经紧密伴行，位置恒定 [6]。以足底内侧动脉为血供的拇展肌肌皮瓣位于足底内侧非负重区，在解剖结构上与负重区相似，有良好的血运和感觉，肌肉切取后对功能影响较小，是修复足跟部创面的理想供区。本文采用带血管神经蒂的拇展肌肌皮瓣修复足跟部恶性黑色素瘤广泛切除术的软组织缺损18例，肌皮瓣完全存活，局部无复发；肌皮瓣外观满意，行走正常，皮肤感觉恢复良好。拇展肌肌皮瓣形态大小适中，移植后外形不臃肿；其营养血管及神经位置表浅，易于切取；依据血管神经蒂的长度可以延伸至胫后动静脉和部分胫神经束，可适当延长切取长度。
对于拇展肌肌皮瓣修复足跟部组织缺损，有如下几点体会：1）、足背动脉与足底动脉在足部的多个平面均有交通支相通，切取足底内侧肌皮瓣对前足血运无明显影响，但是术前建议确定胫前动脉和胫后动脉均通畅，否则不宜行拇展肌肌皮瓣手术。2）、肌皮瓣的设计主要位于足弓区，应避免肌皮瓣过大而切取第一跖骨头负重区，以免影响术后足底负重的功能。3）、本研究均采用逆行切取肌皮瓣，可以较好的区分拇展肌与拇短屈肌，利于避免在肌皮瓣切取过程中错误的切取拇短屈肌。4)、在肌皮瓣切取过程中，注意保护进入肌皮瓣的神经分支，可以较好的保护肌皮瓣的皮肤感觉，恢复良好的保护性痛觉和压力觉。5)、足底皮下组织与足底深筋膜相连活动度小。肌皮瓣切取后不宜通过皮下隧道转移，通常需要切开血管蒂与受区间皮肤，使肌皮瓣转移更加方便。6)、考虑到足底恶性黑色素瘤存在同侧腹股沟淋巴结转移可能需要行淋巴清扫术的可能，建议供区植皮修复用对侧下腹壁中厚皮片，以避免给腹股沟淋巴活检及清扫手术造成干扰。7)、有文献报道[7]，拇展肌肌皮瓣修复足跟可能存在肌肉与皮瓣间的滑动，造成行走不稳定。本组病例并未出现如上现象，并且由于肌皮瓣在修复创面的同时，肌肉填塞了局部的死腔，恢复了足跟部位的良好外观。
综上所述，应用作为足底部常用肌皮瓣的拇展肌肌皮瓣修复足跟部恶性黑色素瘤广泛切除术后软组织缺损，具有肌皮瓣血运可靠，切取简单、转移方便的特点，取得良好疗效，是修复足跟部位软组织缺损的良好选择，值得临床中广泛推广。
参考文献
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[7] 李瑞君，路来金.足跟软组织缺损修复25例[J].中华显微外科杂志，2006，29（1）：149-150.辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁
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