急性心肌梗死后室间隔穿孔

　   室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后严重并发症之一, 约占急性心肌梗死患者的1％～2％。 内科保守治疗效果差,一旦穿孔发生后往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手术治疗是公认有效的治疗方法，但手术风险仍尚高，早期死亡率高，近期出现介入治疗的探索。中国医学科学院阜外医院小儿心脏外科李汉美

流行病学资料

室间隔穿孔是心肌梗死的严重并发症，往往迅速发生急性心力衰竭而死亡。急性心肌梗死并发室间隔穿孔并不常见，在心肌再灌注治疗开展以前，大约有1％～2％的急性心肌梗死患者会在心肌梗死后的第1周内发生室间隔穿孔1。急性心肌梗死后应用溶栓疗法及时进行心肌再灌注，可以缩小心肌梗死范围，降低室间隔穿孔的发生率，使其发生率下降到0.2％2,Yip等也报道急性心肌梗死后直接冠状动脉介入治疗明显降低了室间隔穿孔的发生率(0.24％)3,说明有效的冠脉血运重建可以降低急性心肌梗死后室间隔穿孔的发生率。在心肌再灌注治疗开展以前，穿孔平均发生时间在心肌梗死后的1周左右1，在开展溶栓治疗之后室间隔穿孔平均发生时间提前到心肌梗死后的1天左右2。Menon等报道在开展溶栓治疗之后室间隔穿孔平均发生时间提前到心肌梗死后的16小时左右4。

心肌梗死后室间隔穿孔病情凶险,自然预后差,单纯药物治疗1周、2个月死亡率分别是50％、87％5。Gray等研究发现，仅仅采取内科保守治疗的患者，于24小时内、1周和2个月的死亡率分别为24％、46％和67％～82％，1年的存活率为5～7％6。Lemery等报道，急性心肌梗死后并发室间隔穿孔时，采用内科疗法1月内存活率仅为24％7。尽管有未经治疗存活14年的患者，但为极个别报道8。尤士杰等总结了24例心肌梗死后室间隔穿孔患者,认为超声心动图如若显示穿孔部位偏向后间隔中基段,或左心室射血指数降低(≤40％),左、右心室舒张末径增大,肺动脉收缩压增高(≥50mmHg)或室壁瘤较大时则预示患者易发生心源性休克或死亡,而与穿孔大小无关9。

Deja等报道室间隔穿孔常发生于第1次心肌梗死的患者，年龄多在65岁以上，超过半数为单支血管病变10。另有报道认为急性心肌梗死后发生室间隔穿孔的危险因素包括：高血压、高龄、女性、不吸烟、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧枝循环、前壁心肌梗死1，2， 3，4，11。阜外心血管病医院许建屏报道了16例患者，其中单支血管病变5例，2支血管病变4例，3支血管病变7例12。李志忠等总结了26例急性心肌梗死后室间隔破裂患者，认为初发急性心肌梗死的老年女性高血压患者是室间隔穿孔的高危患者13。Prêtre等认为室间隔穿孔发生在既缺乏侧枝循环又没有缺血预适应保护的心肌组织，既往有心绞痛或心肌梗死，由于心肌缺血的刺激，建立侧支循环，提高心肌缺血的耐受性，从而减少室间隔穿孔的发生14。

病理生理学改变

冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄，如病变局限，且进展缓慢，则病变血管与邻近冠状动脉之间建立有效的侧支循环．受累区域的心肌仍能得到足够的血液供应。若病变累及多根血管．或冠脉血供突然中断，侧支循环未来得及充分建立．则可导致严重的心肌缺血，甚至心肌梗死。大量的嗜中性粒细胞进入坏死区域，凋亡后释放溶解酶，加速梗死心肌的破坏。15病变区域心肌组织坏死以至于破裂，心肌收缩功能受到严重地损害，则可发生心源性休克而致死亡1,15。

室间隔穿孔的大小从几毫米到几厘米不等，形态上分为单纯型和复合型。单纯型是指室间隔上出现一个直接通道，穿孔两侧位于室间隔同一水平。复合型是指室间隔上有不规则的迂曲通道，常致大量出血。前壁心肌梗死导致室间隔破裂的患者常为单纯型，位于室间隔靠近心尖部；下壁心肌梗死的患者，室间隔破裂常为复合型，位于室间隔后部，常伴乳头肌的断裂1，15。

急性心肌梗死并发室间隔穿孔发生后，由于左、右心室间的压力阶差，使血液从左心室向右心室分流，从而加重了右心室的容量负荷，使肺内血流量增加，引起肺淤血，左心容量负荷继而可以加重。随着心室收缩功能受损，体循环前向血流减低，全身小血管出现代偿性的收缩，增加了体循环的阻力，促使左向右的分流量进一步增加。当发生左心衰竭时，由于收缩压的下降，可使左向右的分流速度下降，分流量也相应减少15。

诊断：

室间隔穿孔的先兆多为心肌梗死后持续或反复发作的胸痛、恶心、呕吐，破裂前心电图可出现ST段抬高或压低、T波高耸或由倒置变为直立等。室间隔穿孔后可表现为胸痛、呼吸困难、右心功能不全和心源性休克。绝大多数患者可在胸骨左缘闻及粗糙响亮的收缩期杂音，向心底、心尖和胸骨右缘传导，但很难与二尖瓣关闭不全等相鉴别。由于心力衰竭，常可闻及奔马律。由于肺循环压力增高，常引起肺动脉瓣第二心音增强。一半的患者可在胸骨旁触及震颤。如合并心源性休克和低心排出量，则由于血液分流量减少的缘故，很少能触及震颤，杂音也比较难以闻及。

在急性心肌梗塞合并室间隔穿孔中, 超声心动图不仅显示出与手术或尸检结果基本一致的结果, 而且能初步估测预后，是室间隔穿孔明确诊断的重要辅助检查手段9。心导管检查和心室造影可以用来协助诊断，并进一步明确冠脉病变情况，但冠状动脉造影有可能使病情进一步恶化,所以外科术前是否行冠脉造影术检查仍存在争议5，16。

治疗：

一．   内科保守治疗：

内科治疗主要是维持循环和呼吸功能稳定。维持循环稳定包括应用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物以及主动脉内球囊反搏术(IABP)等辅助支持。硝普盐不但可以减少后负荷，而且可以精确地经静脉滴入，因此被ACC／AHA推荐使用。17。低血压的病人常常需用正性肌力药物,然而左心室压力的增加又可以增加左向右的分流量。药物治疗仅仅是暂时的稳定病情, 大部分病人将很快病情恶化而死亡。维持呼吸功能稳定包括：面罩吸氧、持续气道内正压通气、双水平气道内正压通气或插管等方式机械通气治疗，提高氧分压及血氧饱合度。

二．   外科手术治疗：

手术方法：1956年Cooley首次成功地修补了一例急性心肌梗死后室间隔穿孔9周的患者18,其后人们对室间隔穿孔外科治疗的手术方式进行了坚持不懈的探索。传统的手术方式包括坏死组织的彻底清除及室间隔、左右心室的重建，这种技术的缺点是增加了左右心室功能不全，从而导致了较高的手术死亡率19。从1987年起人们开始应用一种全新的经典的梗死心肌旷置技术(infarct exclusion)，它并不切除梗死组织，而是用心包片使梗死组织与左室腔相隔离。由于它不损伤右心室，而且恢复了左心室的几何学结构，使手术死亡率降低至13.5％。它的手术技术要点包括平行且远离前降支或者后降支1-50px切开左心室，将异体心包片缝合至室间隔未梗死心肌较低的部位及左心室前侧壁未梗死心肌的心内膜，从而将梗死的心肌与左心室隔绝，最后用2条异体心包片或Teflon毡片将左心室切口关闭。应用此技术，他们为44例梗死后室间隔穿孔患者实施了手术，6例手术死亡，6年生存率66％±7％，只有1例残余分流。20Tabuchi等在经典的梗死心肌旷置技术的基础上作了进一步改革，其操作要点是紧邻传统的心包片，将1较小的心包片直接缝合在室间隔上将室间隔穿孔关闭，并将生物胶注射在上述两片之间形成牢固的结合。他们共为9例穿孔24小时内的患者实施了急诊修补手术，全部患者无残余分流，共2例手术死亡，其余患者恢复良好。21Balkanay等开始用双片法（Double-patch）技术治疗后基底部穿孔患者，其在左心室做一个切口，将2片心包片分别放在室间隔的左右心室两侧，用同一根缝线缝合固定在室间隔上。他们共报道了4例穿孔1周内的患者，无手术死亡，无残余分流。22一种双片法＋胶技术（Double patch technique and glue）开始尝试应用，其先行双心室切口，分别在左右心室放置心包片，用4-0线连续缝合将心包片固定，然后在心包片之间应用生物胶，用以加强坏死的室间隔组织，降低室间隔再次穿孔的发生率，进而降低手术死亡率。用此技术他们一共完成29例手术，无再发穿孔。23但凡是应用生物胶的技术，理论都上有甲醛污染循环系统的可能。考虑到补片的连续缝合技术难度较高，且有缝线撕脱出现残余分流的可能性，Hirotani T等将1根缝线连续缝合改良为使用多根缝线间断缝合补片，并在补片的后下边缘将1至2根缝线穿过前乳头肌。用此方法，他们共实施了9例手术，只有1例患者术后死于肺炎，其余患者平均随访4.8年，无心脏事件发生。24Siondalski P等为5例室间隔穿孔位于前侧心尖部的患者在心脏不停跳的情况下实施了修补手术。在IABP的支持下，他们将2条Teflon毡片放在梗死心肌的两侧，用间断的带垫片缝线依次穿过Teflon毡片，打结收紧缝线从而使包括室间隔穿孔在内的梗死心肌得到旷置。该手术显著缩短了手术时间，术后无严重并发症，平均随访6月，其中2例存在二尖瓣中度关闭不全，所有患者无残余室水平分流，取得了良好的效果。25Barker等报道了一例前侧心尖部的室间隔穿孔，该患者为心梗后30天的74岁女性，存在难以控制的心源性休克，考虑可能难以承受体外循环，在IABP的支持下他们先将3根双头针的线穿过Teflon毡片，然后从下方入针穿过室间隔的后方，再从室间隔的前方出针，最后穿过另一个Teflon毡片，打结收紧折叠左心室壁，从而闭合室间隔穿孔，整个过程是在食道超声和心表超声引导下进行的。26Massetti等为12例下基底部的室间隔穿孔患者早期（平均从心梗到手术时间7.3天）实施了经右房修补术，术后早期死亡3人，晚期死亡1人，其余平均随访59月，只有1例患者出现小的残余分流。他们认为当心肌梗死范围较大时，经心室切口途径可能出现出血及低心排等并发症，另外当梗死主要是局限在室间隔而没有室壁瘤形成时也可以选择经右心房切口途径修补。27Tokui T也强调了术中应用食道超声的重要性，他们通过术中食道超声确认了室间隔穿孔的位置较高且靠后，从而经右房切口修补室间隔穿孔，取得了良好的结果。28Pitsis等为1例左室前壁、右室游离壁大面积血肿的患者实施了手术，考虑到直接修补穿孔水肿组织撕裂可能性大，于是他们暂不手术修补，而是安装了左室辅助装置作为过渡：从左心房引出，经降主动脉排出，同时撤离IABP，4天后实施了穿孔修补术，拔除左室辅助装置，安装IABP，3天后撤除IABP，术后10天患者出院，随访1年，患者存活无残余分流。29Costache等为1例心尖部室间隔穿孔患者实施了封堵手术，虽然未能完全封堵穿孔，但是却显著改善了患者的临床状况，封堵10天后该患者再次行外科手术并修补成功。这种联合介入封堵与外科修补的策略也许是种选择：对于病情较重的患者也许可以选择先期行介入封堵作为过渡，进而推迟患者的外科手术时间，降低患者手术死亡率。30部分患者术后会有残余分流或再发新的穿孔。如果患者没有症状、分流量小可以考虑保守治疗，若患者出现心衰则可以考虑再次行手术治疗以改善预后5。

手术时机：以前认为患者一旦发生急性室间隔穿孔，出现肺水肿、心源性休克，在经内科治疗和主动脉内气囊反搏后血流动力学仍不稳定，可以考虑急诊手术，但手术风险性大。室间隔穿孔的择期手术治疗效果较急诊手术有明显提高,这是因为择期手术时室间隔穿孔周围的坏死组织已经纤维化,同时患者的血流动力学一般都较平稳。但绝大多数患者依靠单纯药物治疗很难维持到这一阶段。目前认为即使是对于血流动力学稳定的患者急诊外科手术同样重要。因为所有的室间隔穿孔都暴露在剪切力下，而且巨噬细胞在持续地清除坏死组织，穿孔部位可能无征兆的扩大，以致于甚至血流动力学稳定、具有正常左室功能的患者会出现突然的血流动力学恶化。ACC／AHA对于急性心肌梗死治疗的指导标准是：除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌，否则应对室间隔穿孔的患者进行急诊手术17。

术前冠脉造影：由于心肌梗死室间隔穿孔将很快导致右心系统衰竭和心源性休克, 须尽快手术治疗以挽救生命,同时术前冠状动脉造影有可能使病情进一步恶化,因此术前是否行冠状动脉造影和术中是否合并冠状动脉旁路移植术仍有很多争议5,16。但大多数学者则认为为了患者术后早期的心功能恢复和减少晚期心绞痛及心梗的发作, 术前应行冠状动脉造影术以明确病变位置,如冠状动脉主干及其大的分支狭窄大于50％以上同时供血区域非心梗区时, 应同时行冠状动脉旁路移植术12,16,17，23。Barker等认为同期行冠状动脉旁路移植术可以改善室间隔患者的中期死亡率。31

预后：Skillington等报告室间隔穿孔外科修补术后1个月、1年、5年、10年存活率分别是80％、76％、71.1％、40％,影响手术早期死亡的主要因素与下壁心肌梗死、心梗至手术时间小于一周、心源性休克以及年龄(>65岁)有关5。Daja等认为术前合并心源性休克、心梗后室间隔穿孔发生早的患者预后差10。Lemery等报道术前合并心源性休克患者预后不良7。Parry G等认为特别早的外科手术要比穿孔发生48小时后进行的手术死亡率高，特别是合并心源性休克的患者32。David认为虽然心源性休克是手术死亡率的重要影响因素，但是它不影响手术患者的远期存活率。20关于梗塞部位或穿孔部位与手术死亡率是否相关,各报道说法不一10,32，33，34。体循环血压高的患者预后最好，右房压高、体循环血压低的患者预后较差35。Blanche等认为高右房压、术前应用IABP影响早期死亡率36，但是术前使用IABP只能降低手术早期死亡率，但是并不能改善远期预后34。Mantovani V.等回顾了1983－2002年期间接受手术的50例室间隔穿孔患者，认为急诊手术以及室间隔穿孔至手术的间隔少于3天是早期死亡的单变量预测因素，除外手术死亡的5年存活率为76％。不同手术技术的结果相似，急诊手术的短期预后较差，但长期存活率尚可37。

三．介入封堵治疗：

介入封堵治疗室间隔穿孔既往主要是应用在外科修补术后残余分流或慢性室间隔穿孔，其操作方法与封堵先天性心脏病膜部或肌部室间隔缺损的步骤基本一致，但多为少量的个案报道，缺乏大样本的前瞻性或回顾性的研究。Thiele H等为29例室间隔穿孔的患者在急性期实施了即刻封堵术，从穿孔至封堵平均时间是1天，30天生存率为35％，平均随访730天，生存率为31％。与外科手术修补相同，影响死亡率的主要因素是心源性休克。38Maltais等认为即使封堵不完全也可暂时改善患者循环状态，为坏死心肌周围组织纤维化提供时间，进而行外科手术修补。39

存在的问题：如果室间隔穿孔直径太大，超过15mm最好行外科手术修补，因为穿孔直径太大容易出现封堵器栓塞或者残余分流，封堵器的直径最好是穿孔大小的2倍，或者至少比穿孔直径大10mm。39穿孔位置靠近重要结构如二、三尖瓣等，易致二尖瓣和(或)三尖瓣返流；破口靠近心尖部或左右心室游离壁封堵伞不易张开，甚至造成室壁结构的扭曲；心梗急性期穿孔周围组织坏死脆弱，经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加40。故封堵前应仔细行超声心动图检查,明确穿孔位置及其与周围组织关系，并且最好在心肌梗死后2～6周进行。

四．小结

综上所述，急性心肌梗死合并室间隔穿孔的治疗主要依赖于积极的内科综合治疗基础上的外科手术。近年来逐渐在临床上应用的经导管封堵治疗是一种全新的尝试，但尚有待于进一步的研究。