专家访谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？（下）

●不同阶段的肺腺癌在CT上有不同的表现

真实案例：55岁男性患者，增强CT显示肺左下叶直径1.3厘米的毛玻璃样病变，经过3年随访，结节直径由1.3厘米增长到1.8厘米，结节也逐渐转变为亚实性结节，实性成分增多。这位患者接受了胸腔镜肺叶切除术，肿物活检报告为腺癌[2]。（见下图）

病情分析：腺癌从最初产生到形成肿瘤，会经历不典型瘤样增生、原位腺癌、低侵袭性腺癌，最终发展成为浸润性腺癌这四个阶段，这是逐渐发展变化的过程。打个比方，这就如同家中吃的橙子的变质过程。最开始，橙子的变质表现为橙子的局部味道有变化，但是质地上看不出有问题（不典型瘤样增生阶段）。随着变质程度的加剧，我们会发现橙子切开以后，局部的颜色变深，味道也和正常的橙子不一样（原位腺癌阶段）。再向后发展，橙子会出现异味，表皮变软（低侵袭性腺癌阶段），这个时候若还吃下去可能会拉肚子了。最后，橙子的表皮出现霉变，产生异味，并且会让它旁边放着的橙子也霉变（浸润性腺癌阶段）。在CT的表现上，不典型腺瘤样增生(a图)表现为纯毛玻璃样的结节，原位癌(b图)表现为毛玻璃样结节+伴有可能的实性成分，低侵袭性腺癌(c图)的CT表现是毛玻璃样结节+部分实性结节，浸润性腺癌(d图)表现为实性结节。介于纯毛玻璃样结节和实性病变之间的状况又叫做亚实性结节。在结节逐渐向恶性肿瘤演变的过程中，通过CT我们可以观察到肺部结节逐渐从毛玻璃样结节变成实性结节。实性成分的比例越大，提示结节的恶性程度可能越高[3]。（见下图）

●结节亚实性成分的增加提示恶性肿瘤

真实案例：显示的是一个85岁有肺腺癌病史的男性患者，CT显示左上肺纯毛玻璃样病变，经过3个月随访后，病变出现实性成分，最终病理为腺癌[2]。（见下图）

病情分析：肺部结节实性成分增加，提示恶性的可能性增大。

真实案例：男性患者，首次胸部CT提示右肺下叶小结节，随访过程中，实性结节不断长大。手术切除结节后，病理检查确诊为早期肺腺癌。

病情分析：实性病变大小的增加意味着结节为恶性的风险增加[3]。

●亚实性结节的性质该如何评估？

真实案例：男性患者，CT发现肺部直径1.2厘米的亚实性结节，随访1年后发现结节大小增加，亚实性成分增多，提示恶性[2]。（见下图）

病情分析：

a、10毫米以下的纯毛玻璃样结节：不典型腺瘤样增生及原位腺癌较多，浸润性腺癌较少。

b、10毫米以上的纯毛玻璃结节：浸润性腺癌比例增加（10%~50%）。

c、实性成分占50%的亚实性结节：原位腺癌和浸润性腺癌（结节为恶性）的比例较高。

随着随访时间的延长，结节的亚实性成分增加，提醒结节的恶性程度越高。如果体检当中发现亚实性结节（一部分毛玻璃样成分+一部分实性成分），有可能就是一个比较早的腺癌。因此大家必须引起警惕，尤其是没有吸烟史的中年女性。

●增强CT能用于判断肺小结节的良恶性吗？

（1）增强CT增强扫描后，强化值小于15HU一般提示为良性结节。

（2）恶性结节比良性结节血管更丰富，其强化程度也明显高于良性结节，一般都大于20HU。

真实案例：下图显示的是一个54岁患有子宫内膜异位症的患者，左边的图片为增强前，右侧为增强后，结节的强化值达到109HU，提示恶性病变，肿物行穿刺活检回报为类癌[2]。（见下图）

●巧用PET-CT，帮助判断肺结节的良恶性

真实病例：

图1aCT图像显示左肺上叶实性结节，有毛刺和分叶征；图1b PET图像上相应位置的黑色结节，提示结节有明显的示踪剂浓聚；图1c PET-CT融合图像上显示发亮的具有明显示踪剂浓聚的左肺上叶实性结节，考虑为恶性病灶：肺癌。术后病理证实为低分化腺癌。

图2aCT图像显示右肺尖亚实性结节，边界毛糙，图2b PET图像上相应位置略有黑色结节影，提示结节略有示踪剂浓聚；图2c PET-CT融合图像上显示略有示踪剂浓聚的右肺尖亚实性结节，考虑为恶性病灶：肺癌可能性大。术后病理证实为高分化腺癌。

图3aCT图像显示右肺类圆形实性结节，边界光滑，无明显毛刺和分叶征象；图3b PET图像相应位置区域未见明显异常，提示结节没有明显示踪剂浓聚；图3c PET-CT融合图像上未见明显示踪剂浓聚的右肺类圆形结节，考虑为良性病变[4]。

病情分析：PET-CT作为一种无创检查，用于判断直径8毫米以上的肺结节的良恶性时有比较强的指导意义。PET-CT的优点是能够比较精确地进行无创评估，另外，它是一个全身性的扫描，不仅可以发现肺里面的肿瘤，还可以发现肺外的病灶，能够进行准确的临床分期。如果临床中发现除了肺内病灶，肺外也有转移，那么就不考虑进行根治性手术，因此PET-CT对于治疗方案的制定有非常好的指导价值。

●难道PET就是万能的吗？

真实病例：男性患者，PET-CT提示双肺多发结节，考虑肺癌双肺多发转移，进行胸腔镜手术切除肺部结节，术中冰冻病理检查诊断为肺结核。

病情分析：显然，PET不是万能的。它的缺点在于：

（1）根据美国NCCN指南建议，PET对于最大直径小于8毫米的结节敏感性低，小于8毫米的肺结节应该优先选择薄层CT；

（2）对于炎症或者结核的感染性病灶存在假阳性，尤其是活动性结核或感染性病变，通过PET很难和肿瘤进行区分，这时需要结合高分辨率薄层CT或增强CT进行辅助诊断；

（3）对于代谢水平比较低的恶性肿瘤，在PET上可能出现假阴性，PET图像不不会出现示踪剂浓聚（表现为肿物不会变亮），有可能让人把恶性病变误以为是一个良性病变。（见下图[1]）

●肿瘤的风险因素能帮助评估肺结节是良性还是恶性

肺结节的危险因素包括结节的大小、患者的年龄、是否有肿瘤家族史，是否有慢性阻塞性肺病历史，吸烟史、石棉接触史、结节特征。

第一,结节越大，恶性的风险越大。第二，随着年龄的增长，肺结节的恶性程度也在不断增长。第三，有肿瘤家族史的患者，肿瘤风险肯定增大。第四，有慢性的阻塞性肺病历史的患者患恶性肿瘤的风险会增大。第五，有石棉接触史的患者容易患肿瘤，特别是胸膜间皮瘤，但是中国少见。第六，良性结节通常表面比较光滑，中度恶性风险的结节会有分叶的情况，高风险的结节就会出现毛刺[5]。（见下图）

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参考文献：

[1] Patel VK,Naik SK,Naidich DP, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules: part 1: radiologic characteristics and imaging modalities. Chest. 2013 Mar;143(3):840-6.
[2] Truong MT, Ko JP, Rossi SE, et al. Update in the evaluation of the solitary pulmonary nodule.Radiographics. 2014 Oct;34(6):1658-79.
[3] Manos D,Seely JM,Taylor J, et al. The Lung Reporting and Data System (LU-RADS): a proposal for computed tomography screening. Can Assoc Radiol J. 2014 May;65(2):121-34.
[4]关建中,刘翠玉,谢立旗等. PET/CT诊断孤立性肺结节的价值. 医学影像学杂志. 2014,09:1512-1516.
[5] Xu C,Hao K,Song Y, et al. Early diagnosis of solitary pulmonary nodules. J Thorac Dis. 2013 Dec;5(6):830-40.

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