博采众“肠”— 三阶梯MDT治疗是大肠癌治疗的金标准

博采众“肠”— 三阶梯MDT治疗是大肠癌治疗的金标准

上海市第六人民医院胃肠外科王志刚

上海市第六人民医院胃肠外科   龚剑锋

患者夏女士，今年62岁了，6年多前刚刚退休，就查出了肠癌。幸运的是肿瘤发现还算及时，由一位德高望重的外科专家为她顺利实施了手术切除，手术后按照要求完成了化疗。一直定期随访。可是不幸的是，两年不到就出现了肿瘤的复发，做CT发现在盲肠部位又出现了病灶，抽血化验肿瘤指标也逐渐升高。经过慎重考虑，在医生的建议下，夏女士又勇敢地接受了第二次手术切除，切了盲肠和卵巢，手术做到了彻底切除，夏女士和家人庆幸有度过了“一劫”。再次化疗后，身体恢复得不错，一家人开心地出去旅游度假。

然而好景不长，之后的三年中，夏女士经历了人生的再次低谷，肿瘤的复发就像魔鬼一样缠上了她，三年中因为肿瘤复发又接受了两次手术治疗，及后续的放化疗。可怜的夏女士体质每况愈下，体重由原来的120斤降到90斤。但是，疾病并没有摧垮她，她变得异常勇敢，在与肠癌做斗争的5年里，她依然保持着乐观的心态和顽强的意志。

患病后的第六年，夏女士的病再次复发，PET/CT显示，在盆腔、子宫、小肠等部位再次出现转移病灶。看到上海市第六人民医院多学科治疗晚期肠癌成功经验的报道后，慕名前往胃肠外科王志刚主任医生就诊。王医生在与肿瘤内科、放疗科、影像科、妇科、泌尿外科等多学科团队讨论后，分析认为，夏女士虽然多次肠癌复发，但是病灶仍然相对局限，不合并肝脏和肺的转移，仍有希望手术切除，评估全身情况和重要脏器功能能够耐受手术。于是，由泌尿外科张心如主任留置输尿管导管，王志刚主任主刀，和妇科张睿主任合作下，通过复杂粘连松解，联合脏器切除，顺利完成了复发肿瘤的再次切除，切除了部分小肠、子宫、腹膜肿瘤细胞歼灭、盆腔侧方淋巴清扫，达到了肿瘤的彻底切除。随访到目前，已近一年，各项复查未发现复发迹象。

随着我国经济水平的发展，生活方式和饮食结构的改变，近年来我国大肠癌发病率逐年提高，成为影响我国人民健康和生命的最常见的恶性肿瘤之一。因此对于大肠癌治疗的关注度越来越高，经过国内外多年的临床研究结果表明，大肠癌的治疗有它的特点和规律，不是单纯的“发现马上手术”那么简单，如何组合序贯使用目前对付肠癌的各种利器，包括手术、放疗、化疗和靶向治疗，对肠癌患者的治疗效果至关重要。跟欧美和日韩等国家相比，我国肠癌患者手术后的5年生存率要低，这除了跟肠镜普查不足导致疾病发现比较晚、进展期病例多之外，与规范化的多学科治疗（MDT）的普及度不够也有很大关系。这同时也导致了我国不同地区肠癌治疗结局存在显著差异。事实上，在医学比较发达的大中城市，肠癌的手术包括传统手术、腹腔镜为代表的各类微创手术等都已经比较成熟，国内结直肠外科医生的手术技巧完全不亚于欧美的医生，甚至更好。但是由于各种客观和主观的因素，这种国际通行的多学科模式的普及推广在我国比较缓慢。这除了与我国医院的分科体系不同、医生的知识和理念的更新有关，病人的理解、接受度和依从度也在一定程度上阻碍了这一最佳模式的实施。

对于早期肠癌患者，直接肠镜下或者腹腔镜手术切除，之后根据病理结果决定是否需要放化疗等辅助治疗，并制定规范的随访复查方案即可，这类情况比较单纯，不需要所谓的MDT流程。但是遗憾的是，我国肠癌患者80%以上是中晚期或者进展期病人，甚至20%发现时就已经存在远处脏器转移或者局部外侵。这种情况如果不经过MDT的讨论，直接进入外科手术程序，就很有可能走了弯路，丧失了原本可以获得良好疗效的机会。MDT通常会有结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、放射科（有时也需要病理科）等专家参与，通过一系列检查，对患者病情进行全面评估，包括病灶部位、类型、分期、与肛门的距离、局部侵犯情况、是否有肝肺转移、转移灶部位大小数目及是否可以切除、患者全身情况评分、重要脏器功能、手术风险评估等，根据以上评估结果，参考现有指南制定临床路径和治疗策略，比如是先手术切除再放化疗还是先放化疗再手术、是否需要加用靶向治疗、化疗和靶向治疗及用哪种组合方案、疗效如何评估、手术时机、手术范围、转移灶一期切除还是二期切除、是否联合脏器切除比如卵巢等、腔镜手术还是开腹手术、是否能够保肛、术后辅助放化疗方案、如何降低围手术期风险等。

以上只是对于多学科治疗（MDT）笼统的介绍和理解。市六医院胃肠外科王志刚主任首次把肠癌MDT阐释为三个阶梯，即三阶梯MDT肠癌治疗。第一个阶梯，也就是目前国内外通行的由肿瘤外科、内科、放疗科和放射科为主组成的多学科团队，对于一个初次就诊肠癌患者的病情评估和治疗流程和策略的制定，如上所述，这是目前国内多数肠癌中心正在积极推广的模式，基本大同小异。第二个阶梯，如果患者直接或者经过术前放化疗和/或靶向治疗（可以是新辅助或者转化治疗）后进入了外科流程，围手术期的安全把控对于手术的成功是至关重要的，这更加需要多学科团队的紧密配合，包括心内科、肺科、麻醉科、ICU等，目前我国病人高龄化（上海市肠癌患者的平均年龄是73岁）、多数患者不同程度地合并高血压、冠心病、糖尿病、有过心脑血管意外病史甚至放过心脏支架，这种情况很普遍，对于这些高龄高风险的肠癌病人，王主任认为，术前术中术后（围手术期）多学科团队的共同努力再怎么强调都不过分，这对一个中心的医疗质量也是必需的保障。更加值得一提的是第三个阶梯，也就是针对我国肠癌以中晚期病例为主的现状，以及肠癌术后高复发率的特点（超过一半的患者术后会出现复发转移），对这类局部晚期或发现时已经有转移、手术后复发等肠癌病例，第一阶梯讨论下来肿瘤切除是最佳选择，但是手术难度大、技术要求高、风险大、需要多个手术科室同台手术，这就是王主任首次提出的手术科室多学科的概念，对于这些复杂病例的联合攻关、不同科室技术的杂交使用、常常是到达肿瘤根治性切除、并有可能获得长期生存的唯一途径。

王志刚医师认为，三阶梯MDT概念的提出，是对目前经典肠癌MDT理念的有益补充，这丰富了肠癌MDT的内涵，让更多科室的专家参与进来，资源共享、强强联合，真正以病人为中心，整合一切优势技术力量，提高肠癌患者的手术切除率和安全性，从而延长术后生存，改善生活质量。三阶梯MDT讨论对上述复杂肠癌的治疗是必需的。王主任定义了“复杂肠癌”的概念：局部晚期、肿瘤超出常规手术范围、合并梗阻和、或出血、合并结直肠膀胱瘘、阴道瘘、尿道瘘、侵犯腹壁、骨盆壁、合并局部淋巴结广泛转移、侵犯前列腺精囊腺、合并盆腔脓肿、一次或多次手术后复发、合并肝肺转移、直肠癌需要超低位和极限保肛、肠癌合并其他肠道疾病如溃疡性结肠炎、家族性息肉病、其他结直肠少见疾病如神经内分泌肿瘤、肉瘤、间质瘤、盆腔少见中肿瘤等。为此，该院特设了“复杂肠癌多学科诊治整合门诊”，把对复杂大肠癌的诊治前移到了门诊，该门诊除了以上科室专家外，还设有工作秘书，方便了患者，使得患者一次就诊就可以得到来自多学科专家的讨论意见，避免了门诊预约难、多次就诊劳苦奔波的烦恼，和住院后多学科讨论后再转科的麻烦。患者预约后尽可能提供完整的病例资料、影像资料、既往就诊和手术记录等，大大提高了就诊的效率。患者通过预约中心电话、六院官网、秘书邮箱或者专家个人医学网站都可以预约该整合门诊。

该院肠癌多学科团队致力于针对复杂肠癌的三阶梯多学科联合诊治，明确治疗路径，评估手术切除可能和风险，设计个体化手术方案，讨论围手术期安全管控，实施复杂手术，制定术后康复方案，评价生活质量，建立医疗档案并长期随访。