结节性硬化
2018年07月14日 9691人阅读 返回文章列表
【临床表现】
本病呈常染色体显性遗传,有遗传异质性,由9q34.1-q34.2、11ql4-q23或12q22-q24.1座位的基因突变所致。显性遗传,多数为散发病例。大多在10岁前发生癫痫和智能减退,个别可全无症状而仅在病理检查时证实。通常首发局限性或全身性的运动性发作而无脑局灶损害体征,有的以婴儿痉挛起病。智力进行性衰退,严重程度不一。最早出现的皮损为躯干和肢体的脱色斑(depigmented nevi),稍迟才出现特征性的面痣,对称性地分布于双颧和鼻部,呈黄色或橘红色,大小约1~10mm不等,在发育期最明显。尚可有表面粗糙的鲨革皮斑,牛奶咖啡色斑和指(趾)甲下神经纤维瘤,提示本病与神经纤维瘤病在遗传学上相关。眼底检查可见视网膜晶体瘤。伴颅内肿瘤时可出现脑局灶症状与颅内压增高。中山大学附属第六医院皮肤科陈建浩
【病理说明】
脑、脊髓,到处可见到不少坚实小结。系由原始的神经胶质增生所致,有多核的巨大细胞,可发生囊性变或钙盐沉积。常伴发脑血管畸形、神经胶质瘤、脑膜瘤和错构瘤。面痣并非真的皮脂腺瘤,而是起源于皮下组织内的终末神经纤维、增生的结缔组织和血管。可伴发视网膜晶体瘤、视神经胶质瘤、心脏横纹肌瘤、其他脏器肿瘤和骨骼畸形等。
【诊断说明】
癫痫、智能减退和特殊面痣为具有诊断意义的三个症状。可依据面痣与其他能引起婴幼儿癫痫和智能障碍的疾病相鉴别。头颅摄片见到分布在脑室周围的钙化斑或CT显示脑室壁室管膜下小结节均可确诊。
【治疗说明】
应积极控制癫痫发作。对伴发的颅内肿瘤治疗同脑瘤。
结节性硬化症对小儿智力有影响吗?
结节性硬化症是以惊厥、智力低下、皮脂腺瘤及视网膜瘤为主要特点的神经皮肤综合征。
约60%的病儿智力低于正常小儿,智力低下程度可轻可重,随年龄增长而表现逐渐明显。病儿还可出现精神改变,如出现无理由的行为、违拗等。
本病临床表现中以惊厥、皮脂腺瘤为突出症状。惊厥多在2岁以内起病,常为婴儿痉挛症发作、肌阵挛发作或无力型发作,随年龄增长发作形式逐渐转变成局限性发作或大发作。有时惊厥发作可自然停止一段时间,但不久又发作,抗癫痫药物较难控制。皮脂腺瘤多在2~6岁病儿出现,逐渐增多,青春期明显。皮脂腺瘤在鼻周围最多,向四周扩散,呈红褐色或与皮肤色泽一致,从针尖大小到豌豆大小,不疼。多数病儿在婴儿期皮肤还可见到色素脱失斑,呈卵圆形或梭形,多见于腹部、背部及下肢。不少病儿还有视网膜病变,有的病儿可在肝、脾、肾、脑、心或肺部发现肿瘤。
当病儿出现惊厥、皮脂腺瘤、智力低下和内脏改变等典型表现时,可诊断为本病。但在婴儿期仅出现反复惊厥也应怀疑本病,进行CT检查可发现脑室周围及皮层有密度增高影,此种改变出现较早。
本病治疗主要是对症治疗,用抗癫痫药物控制抽搐发作。对顽固难控制的病儿,如诊断有局限性病灶,可考虑外科手术切除病灶。
结节性硬化症是一种显性遗传疾病,患者出现癫痫、智能不足及在鼻子两侧出现皮脂腺瘤,身体出现白斑,在脑及肾脏长结节。这种病人出现自闭症者达 17~61%,而自闭症患者中1~14%有结节性硬化症。目前已知结节性硬化症的基因在第15对染色体,因此第15对染色体也是寻找自闭症基因的热门染色体。
结节性硬化症
结节性硬化症 (tuberous sclerosis)又名Bourneville′s病、Phngle s病、Bourneville- Pringle s母斑症、结节性脑硬化综合征。临床以智力低下、癫痫和面部皮脂腺瘤为特征。Virchow s(1860) 首先在患者大脑皮质发现有硬结,以后Bourneville(1880年)首次详细论述了本病的脑部病变与面部皮脂腺瘤之间的有关问题。本病的发病率约为 1/10万,少有高龄者。 据日本统计,全国336例结节性硬化症患者生存到20岁者占60%,生存到61岁以上者仅有2例。
[病因和发病机理]
病因至今尚不太清楚,可能属于常染色体遗传性疾病。现认为1/3的患者属常染色体显性遗传。另外,本病为胚细胞瘤经过,可能在胚胎期或其后的发育关键时刻,缺乏某种抑制生长因子,因而使分化良好的细胞增生和肥大所致,属于先天性细胞组织发育异常。近几年的研究发现:由结节性硬化症培养的成纤维细胞,对X射线的敏感性比对照组高,这个高敏感性和DNA再合成障碍有关,其意义有待进一步探讨。在本病面部丘疹(皮脂腺瘤)非上皮性细胞中,可见到中到大型树枝状细胞,常显示细胞分裂延迟退化现象,有的分裂成大小不同的子细胞,也有的形成多核细胞,因此可以推测其染色体分配机制遭到了破坏。
[病理改变]
神经系统的病理改变表现为脑皮质可见一些硬的结节,颜色苍白,脑回表面隆起。显微镜下结节为神经胶质,由一些巨大的多核星形细胞构成。这些结节把正常的脑皮质压薄。另外一种病变是小的、多发的结节,好发于室管膜下,可伸入到脑室内。显微镜下是一些过度增生的大星形细胞。当这些小结节长大时,可阻塞室间孔造成梗阻性脑积水。类似的病变还可见于中央灰质、脑干或小脑。在神经胶质增生的区域可见钙盐沉着。皮肤的皮脂腺瘤是由扩张的毛细血管和过度增生的结缔组织组成,而皮脂腺往往萎缩。尸体解剖在80%的病例可见胚胎型肾肿瘤,常为多发性,位于皮质下,属良性肿瘤。先天性横纹肌瘤是一种异常的胚胎性心肌,并过早分化成不典型的Purkinje细胞。
[临床表现]
本病的症状出现频率和严重程度随发病年龄而不同,主要有四个方面的表现: 智力低下、惊厥、皮肤损害和包括脑在内的各器官肿瘤。
1.智力低下:大约有90%的患儿智力低于正常水平。智力低下的程度可轻可重,一般3岁左右才表现出来,随着年龄增长而逐渐明显,语言发育也相应迟缓。智力低下的小儿几乎都伴有惊厥。
2.惊厥:惊厥是本病的一个突出症状,80~90%的患儿有此表视。惊颇多在2岁以内发疯其形式开始时常为婴儿痉挛症样发作,或小运动型发作,随着年龄增长,逐渐变成局限性发作或大发作。有时惊厥发作可自然停止一段时间,但一般说来结节性硬化症的惊厥用抗癫痫药很难控制,有时可死于癫痫持续状态。
3.皮肤表现:皮肤症状可在初生发现,但多在3~10岁时才出现,并逐渐增多,以青春期最为明显。临床上有四种表现,即皮脂腺瘤、白斑、甲周纤维瘤及颗粒状斑。
(1)皮脂腺瘤:是本病最常见的皮肤损害,见于80~90%的患者。表现为坚韧、散在的;红褐色毛细血管扩张性丘疹,直径0.1~lcm。皮脂腺瘤在鼻唇沟附近最多,向双颊、前额、下颌等部位扩展,左右对称性为其特点,无自觉症状。
(2)白斑(色素脱失斑):也为皮肤常见的体征。Watson(1978)曾指出,85%的患儿早期有此损害,且比其他皮肤征出现得早,表现为卵圆形、分叶状或叶状色素减退斑,大小不等,直径一般为1~3cm左右。多见于腹部、背部、下肢外侧或其他部位。患儿常在出现白斑的数年内出现癫痫发作,所以出现这种白斑有重要诊断价值。
(3)甲周纤维瘤(Kdnen瘤):多在生后或青春发育期出现。自甲沟或甲板下长出乳头状瘤样坚硬的鲜红色赘生物,多0.5~lcm长,常为多发性。
(4)颗粒状斑:为一种稍隆起于皮肤表面的颗粒状斑块,微带绿色、质稍软、大小不等,常分布于腰骶部;有时呈鲨鱼皮状,叫鲨鱼斑 (shagreen patch)。
4.各器官肿瘤,颅内肿瘤不常发生。约半数患儿发生视网膜晶状体瘤,视网膜透明性或囊性结节也较常见。皮肤、肺、肾、骨和心脏也可出现肿瘤。横纹肌肌瘤是引起早天的一个重要原因,大多数有心脏病变的儿童在青春期前即死亡。
此外,还发现本病患者中有多种内分泌异常。
[实验室检查]
1.X线检查:约75%的患儿颅骨X线片可见钙化结节,尤其在基底神经节区。常见到钙化区向脑室壁扩展,呈"蜡滴状"影像。掌骨、指骨和跖骨有广泛的骨质疏松及皮质内小囊肿样缺损。CT扫描可见脑室扩大及皮质萎缩,其周围皮质发现密度增高区域,这种表现比颅骨X线平片钙化点出现要早。
2.脑电图:脑电图多不正常,随病程发展而变化甚大,婴儿时脑电图常呈高峰节律紊乱。其他异常脑电图还可表现为持续的局限性或弥漫性异常,可为棘波、尖波、棘慢波或慢波。
[预 后] 患儿预后优劣相差悬殊。严重智能障碍者完全需要他人照顾。部分患儿因癫痫持续状态、脑瘤、肾功能衰竭或心脏肿瘤而夭折。
[诊 断]
对具有特征性皮肤损害、惊厥和智力低下的典型病例不难诊断。婴儿有色素脱失斑、婴儿挛痉症和发育迟缓者也有助诊断。此外,阳性家族史,头颅X线及CT检查对诊断亦有重要意义。
[治 疗] 目前无特殊治疗。有惊厥者可用抗癫痫药物治疗,脑电图呈高度失律者可用ACTH。手术切除有病变的大脑皮质及皮质下结节,可使癫痫停止,但仅适用于单个病灶且智力较好者。