「蛋疼」的九大病因及诊治要点

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突发睾丸疼痛，伴或不伴睾丸肿胀，通常被称为「急性阴囊疼痛」，在儿童和青少年中都比较常见。接诊医生可能是泌尿外科医师、儿科医师，也可能是全科医师、急诊医师和普外科医师。


急性阴囊疼痛的病因中，睾丸扭转是临床急症，需要准确、快速的诊断，防止睾丸功能丧失。

威尔士大学医院Jefferies医生总结了急性阴囊疼痛的病因、病情评估和治疗方法，刊登在BMJ上。


急性阴囊疼痛的常见病因是什么？


不同研究中，不同病因的发病率有所差异。睾丸扭转、睾丸附睾炎和睾丸附件扭转是最常见的病因，共占发病原因的85%。


1.睾丸扭转


睾丸扭转是由于精索顺着其纵轴旋转导致睾丸血供受阻，通常是自发性的。睾丸扭转可分为两型：鞘膜内型和鞘膜外型。


鞘膜内型是由于睾丸后侧面和睾丸鞘膜的固定部分缺如导致，睾丸在睾丸鞘膜内游离，可自由旋转。这种解剖异常又称为「钟摆畸形」，男性发病率约为12%。这一类型的解剖异常，睾丸扭转通常发生在青春期。


与之不同，鞘膜外型通常发生在胎儿期和新生儿时期。睾丸扭转发生在宫内或者在围出生期，此时睾丸尚未被睾丸引带固定在阴囊。因此，精索和鞘膜在腹股沟管内或腹股沟管下方同时发生扭转。

2.附睾睾丸炎、附睾炎和睾丸炎


附睾睾丸炎是指附睾和睾丸的炎症，病因通常是尿液返流继发感染、尿路病原体或者性传播疾病导致的感染。炎症只局限于附睾称为附睾炎，局限于睾丸则称为睾丸炎。


儿童附睾睾丸炎的病因目前没有定论，只有25%的患者能找到病因的确切证据。青春期后男性若有无保护性生活史，病因多是性传播疾病。

任何年龄段的男性，尿路感染都有可能造成急性附睾睾丸炎。

3.睾丸附件扭转


马氏囊是睾丸上极的胚胎性残余，又称为睾丸附件。睾丸附件扭转可以是自发性的。睾丸附件扭转后，囊肿缺血可导致疼痛。睾丸附件扭转通常发生在青春期前男性。

急性阴囊疼痛不那么常见的病因有哪些？


1.急性特发性阴囊水肿


急性特发性阴囊水肿是阴囊皮肤的自限性水肿，睾丸和附睾正常。较常见于10岁以下的儿童，通常是单侧发病。


超声发现阴囊皮肤变厚，睾丸正常，可确诊。急性特发性阴囊水肿病因未明，不排除是过敏反应引起的。

2.睾丸癌


睾丸癌通常表现为睾丸生长缓慢的无痛性肿块或睾丸变硬。医生应该注意，虽然睾丸疼痛不是睾丸癌的典型表现，但报道称有多达20%的睾丸癌患者有睾丸疼痛，可能是因为肿瘤内出血导致的。


而且，有接近10%的患者炎症性睾丸癌的表现类似于附睾睾丸炎，导致误诊。


3.精索静脉曲张


精索静脉曲张是由于睾丸静脉瓣膜不全导致静脉回流，使阴囊内静脉异常扩张、延长和迂曲。


15%-20%的青少年会出现精索静脉曲张，10岁以下儿童少见。最常见于左侧（78%-93%）。精索静脉曲张会导致疼痛、水肿和生育能力低下。

4.睾丸鞘膜积液


精索部的鞘状突没有闭合，导致腹腔内液体流入，形成睾丸鞘膜积液。

5.睾丸损伤


大多数睾丸外伤没有特殊病史，典型病史是睾丸受到暴力打击、骑跨伤或是穿透性损伤，后者出现外伤性入口和出口。


任何相关损伤都应该进行完整的临床检查。损伤可能造成阴囊内积血——睾丸破裂，覆盖睾丸的纤维组织（白膜）可能会被撕裂，或者出现血肿。

6.牵涉痛


腹股沟阴囊疝可放射到阴囊，且临床表现类似阴囊疾病。一般来说，嵌顿疝会出现水肿，并且触痛明显。同时会出现腹痛，如果疝内容物包含已经梗阻的小肠，患者还会出现呕吐。


阑尾炎和结肠肾曲部炎症的表现也类似于阴囊疾病。详细的病史、体检和影像学（如果有必要）可以鉴别这些疾病导致的阴囊水肿和睾丸扭转。


急性阴囊疼痛的临床特征是什么？


下面我们通过两个表格了解急性阴囊疼痛的临床特征。表-1总结了睾丸扭转、睾丸附件扭转和附睾睾丸炎的临床特点。表-2总结了病史中的重要特点。



1.年龄


年龄对于急性阴囊疼痛的鉴别诊断来说是一个重要因素。在新生儿期，睾丸扭转是最常见的病因；而对青春期前男性，睾丸附件扭转是最常见的病因。


根据一个系列研究，在青春期后睾丸扭转是仍是最常见病因，约占90%。年龄有助于鉴别诊断，但是不能排除这些疾病。


2.疼痛


睾丸扭转通常伴随患侧睾丸突然而剧烈的疼痛，可伴有恶心、呕吐。而附睾睾丸炎和睾丸附件扭转也会产生疼痛，但疼痛是一个缓慢进展的过程，通常达几天。

反复的睾丸剧烈疼痛和自行缓解，提示睾丸间断性扭转和缓解。


对于儿童、比较害羞或有尴尬心理的青少年，来自父母的线索非常重要。只造成轻微红钟的外伤，特别是外伤的症状和疼痛的严重程度不相符的时候，也要考虑睾丸扭转。

睾丸扭转可以发生在胎儿期或新生儿期。胎儿期睾丸扭转表现为出生时阴囊硬性、无痛性肿块。而新生儿期的睾丸扭转则表现为睾丸急性疼痛和肿胀。出生时检查阴囊正常，而出生后出现这些症状提示发生了新生儿睾丸扭转。

男性的精索静脉曲张通常是无症状的，但也可能出现阴囊坠胀感。腹内压增加后（如咳嗽等）大小会改变的无痛性肿块，提示睾丸鞘膜积液。


嵌顿疝往往表现为腹股沟区或阴囊部位的剧烈疼痛。如果疝内容物包含小肠，还可能出现呕吐、腹痛和肿胀。阑尾炎的疼痛常固定于右下腹。

3.尿路症状


尿频、尿痛和尿有异味，提示尿路感染继发附睾睾丸炎。尿道炎症或阴茎溢液，则提示性传播疾病导致的附睾睾丸炎。

4.发热


在系列病例报道中，16%的发热和附睾睾丸炎相关。腮腺炎病毒导致的睾丸炎中，发热始于单侧或双侧腮腺肿胀以前，7-10天以后才出现单侧睾丸肿胀。20%-30%腮腺炎病毒感染患者会出现睾丸炎。

5.性生活史


对于性活跃的男性，应当详细问诊患者的性生活史。性生活史是一个敏感的话题，患者不愿意在同事或亲属面前揭露自己的性生活，因此通常需要单独询问患者。

6.既往史


既往的泌尿外科疾病史是非常重要的，如尿路异常可提示患者更有可能出现尿路感染和附睾睾丸炎。尿路操作，如导尿和膀胱镜检是尿路感染和附睾睾丸炎的危险因素。

如何评估病情？


医生应观察患者表情，评估患者不适程度、危险或感染迹象。随后应进行一般腹部检查，包括检查脊肋角疼痛——肾脏/肾绞痛也可能导致阴囊牵涉痛。触诊检查是否存在膀胱膨胀、腹股沟疝，以及其他不为肿胀、皮肤改变（如蜂窝织炎）。

体检时应注意双侧阴囊是否对称，睾丸的大小、位置、肿胀程度和其他皮肤改变（表-3）。睾丸扭转患者，患侧睾丸会提高（与对侧相比）、肿胀且触痛明显。扭转的睾丸有时会呈横位。



睾丸扭转时提睾反射受损，但是睾丸附件扭转和附睾睾丸炎患者提睾反射正常。新生儿和有神经生理疾病的患者提睾反射可能无法引出。轻刺激（划或捏）大腿内侧可引出提睾反射（L1和L2脊神经），同时应观察阴囊内容物改变。

由于有共同的神经支配，正常情况下会出现提睾肌收缩，导致同侧睾丸上提。对于附睾睾丸炎的患者，托举睾丸可以缓解疼痛，但是不能缓解睾丸扭转患者疼痛（Prehn征）。但是这个试验对儿童来说并不可靠。

如果疼痛局限于睾丸上极，提示睾丸附件扭转；若同时有睾丸上极阴囊皮肤呈蓝色改变（蓝斑征），则是睾丸附件扭转的特征性改变。


研究表明，仅有10%的儿童出现这种症状。在急性附睾睾丸炎患者中，触诊可发现疼痛明显、肿胀、变硬和皮温升高。


该做什么检查？


1.泌尿外科或普通外科急会诊


除非能排除其他疾病，否则所有的急性阴囊疼痛都要考虑扭转。如果快速的临床评估后怀疑扭转，立即转诊到泌尿外科急诊手术/外科手术进行阴囊探查。进一步的评估前，应当禁食、止痛。

2.尿检


尿检有助于泌尿系感染。尿检中出现亚硝酸盐和白细胞，患者诉有尿痛，则支持泌尿系感染继发附睾睾丸炎。同时，要收集中段尿标本用于镜检、培养和药敏试验。

需要注意的而是，尿检结果正常不能排除附睾睾丸炎；同理，尿检结果异常不能排除睾丸扭转。

3.超声


对于临床评估不能诊断的患者，急诊超声有助于诊断。彩超诊断睾丸扭转的敏感性为63.6%-100%，特异性为97%-100%。超声可以减少阴囊探查的次数，但是超声的结果决定于操作者的经验和技术，而且在青春期的男孩身上很难操作。

另外，在扭转早期和间断性扭转，超声会出现假阴性结果导致误诊。实际上，在一项多中心的研究中，208例睾丸扭转的男童，24%患者的睾丸血流正常。高分辨率超声可以直接显示扭转的精索，效果会好一些。

总的来说，有经验的医生做的急诊超声结果有助于急性阴囊疼痛的诊断。但是需要强调，如果怀疑睾丸扭转，不能因为超声推迟阴囊探查。

4.特殊检查


如果怀疑性传播疾病导致的附睾睾丸炎，除了收集中段尿进行镜检、培养和药敏试验外，还需尿道涂片的革兰染色检查是否有尿道炎（白细胞），特别是革兰阴性细胞内双球菌（淋球菌）。


镜检排除尿道炎可使用首次晨尿。更加特异的检查包括尿道拭子培养和淋球菌和沙眼衣原体的PCR扩增。

如何治疗？


1.睾丸扭转


睾丸扭转是临床诊断。如怀疑睾丸扭转，应紧急探查阴囊。可在中线部位切开，同时探查两侧睾丸；也可切开两个小切口分别探查。


发现扭转即予复位，并用温盐水纱布湿敷观察10分钟。如果睾丸还有活力，用三点固定法将睾丸固定。

对侧睾丸发生扭转的风险高达40%，也应同时固定。如果睾丸复位后不能再灌注，探查时须切除。如果没有发生睾丸扭转，不建议行睾丸固定。


缝合可能破坏血-睾屏障，产生抗精子抗体，导致不育。术前谈话时，应当告知父母相关的重要事项。需要同时固定双侧睾丸。缝合时缝线可能穿透阴囊皮肤，引起疼痛和刺激。


一些少见的情况是，复位和固定后睾丸可能会缩小/萎缩，并可能不育。如果再灌注失败，睾丸确定没有活力就应当切除睾丸。

睾丸挽救的成功与否和症状的持续时间明显相关。如果睾丸复位的时间在疼痛后0-4小时，挽救成功的概率高达95%；但是如果是在8-10小时，成功率降至45%-60%；之后的成功率更是显著降低。手术探查后也可能发生感染和血肿。

2.附睾睾丸炎


成人的附睾睾丸炎通常由性传播疾病引起，因此抗微生物治疗要覆盖病原体，特别是沙眼衣原体和淋球菌。首先给予经验性治疗，同时进行细菌培养/核酸扩增试验，并根据实验室结果调整用药。可以转诊到泌尿生殖科作全面评估。


如果怀疑泌尿系感染并导致附睾睾丸炎，应针对常见病原体（革兰阴性菌如大肠杆菌、格兰阳性菌如肠球菌）给药。

用药需要根据尿培养、尿道拭子培养和核酸扩增试验结果调整。其他建议包括适当休息、阴囊托举和止痛（如一般消炎药）。

成人性传播疾病导致的附睾睾丸炎应避免性活动，性伴侣应当接受检查和治疗。表4.总结了附睾睾丸炎的经验性用药，英国皇家全科医师协会和英国性健康和艾滋病协会的推荐文件。

青春期前男童附睾睾丸炎的病因多是原发性的。大多数尿检结果是阴性的，没有指征使用抗生素（但是通常从抗生素开始治疗）。患者症状具有自限性，推荐支持治疗。

附睾睾丸炎晚期，阴囊皮肤发红、触痛、按之有波动感，提示脓肿形成，超声可确诊。脓肿需要切开引流，睾丸可因坏死切除。

腮腺炎性睾丸炎患者睾丸肿胀前有发热和腮腺炎病史。腮腺炎性睾丸炎以保守治疗为主，但是有可能继发细菌感染，需要抗生素治疗。


在英国，腮腺炎是需要注意的疾病。防止疾病的传播非常重要，特别是对此没有免疫力的青少年和年轻人。

3.睾丸附件扭转


如果确诊睾丸附件扭转，可以保守治疗，并使用止痛药。如果不能确诊，须手术探查。术中确诊睾丸附件扭转，可以结扎、切除。无需切除对侧附件。