刘玉宁教授在第2届全国中西医结合肾脏病继续教育学习班讲座...

    糖尿病肾病(DiabeticNephropathy，DN)是最典型的糖尿病微血管并发症，也是糖尿病患者最重要的死因之一。DN不仅是发达国家和我国终末期肾病(ESRD)的首要病因。也是目前最常见的继发性肾脏病。在美国约40％的ESRD患者是由DN引起，每年新增ESRD患中50％以上是由DN引发【1】。由于该病发病率高、目前现代医学尚无有效的治疗方法，从而使DN成为严重影响人类生存质量的重大问题。近年来，不少学者试图从中医药方面寻找治疗的突破口，做了大量的工作。然而， DN属于中医的多个病种范畴，且病机复杂，证型多端，既使是目前文献报道的比较复杂的病证分型，亦有挂一漏万之嫌，从而使中医药在DN防治上未能发挥应有的作用。本文根据DN的临床特点，把DN的证型分为基本证型和复合证型，正确把握DN基本证型和复合证型及不同分期的证型变化，有助于在分期论治的思路指导下，明确患者的证型特点，制定出高度个体化的治疗方案，是提高中医药治疗DN临床疗效的前提和基础。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1.常见基本证型：

    DN临床基本证型是构成DN诸多临床复杂证型的基本单元，它包括正虚与邪实两大方面。如能对基本证型胸次了然，则有助于对临床上变化多端的复杂证型做出较为准确的诊断。

1.1本虚证候：

1.1.1气虚证：①神疲乏力，②少气懒言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脉弱。具备两项可诊断。

1.1.2血虚证：①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④舌胖质淡，⑤脉细。具备两项可诊断。

1.1.3阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗，②咽干口燥，③大便干结，④手足心热或五心烦热，⑤舌瘦红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。

1.1.4阳虚证：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮肿，④夜尿频多，⑤舌胖苔白，⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。

1.2.标实证候：

1.2.1血瘀证：①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。

1.2.2痰阻证：①胸闷脘痞，②呕恶纳呆，③形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。

1.2.3络积证：①肾小球节段性或弥漫性硬化，②肾间质灶状或弥漫性纤维化，③尿沫增多（24小时尿蛋白定量＞0.5g/d）， ④Scr≥133μmol/L。具备一项可诊断。

1.2.4水湿证：①面肢浮肿，甚至伴有胸水、腹水和阴户水肿，②肢体困重、酸楚，③胸闷脘痞，④纳呆便溏，⑤舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。具备二项可诊断。

1.2.5湿热证：①头重且沉，②胸脘烦闷，③口苦口粘，渴饮不多，④纳呆泛恶，⑤尿急而频，灼热涩痛或滴沥刺痛，尿黄赤混浊，或血尿，或尿有砂石，⑥大便粘滞，⑦舌质红苔黄厚而腻，脉濡数或滑数。

1.2.6热结证：①烦渴多饮，②多食易饥，③大便干结，④小便短赤，⑤舌红苔黄干，脉滑数而实。具备二项可诊断。

1.2.7饮停证：①喘闷心悸，倚息不得卧，②肋间饱满，咳唾引痛，③脘腹痞坚，叩之有水声，④肢体困重，水肿，⑤咳呕清稀痰涎，⑥舌苔水滑，脉弦或滑。具备三项可诊断。

1.2.8气滞证：①胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，部位移动，②病情随情绪波动而增减，嗳气、善太息，③腹中痞块，聚散无常，得嗳气或矢气则减，④舌苔薄，脉弦。

1.2.9溺浊证：①呕恶纳呆，②口腻味秽，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤皮下紫癜或孔窍出血，⑥舌苔污浊。具备三项可诊断。

2.常见复合证型

    DN复合证候是由二种或二种以上的基本证候构成。根DN的临床特点，参考丹麦学者Mogensen提出的DN分期方案，我们提出DN早、中、晚期分期辨证论治的思路，其中早期相当于DN微量白蛋白尿期；中期相当于临床DN期而肾功能正常者；晚期为临床DN存在肾功能不全者。不同分期，中医证候特点不尽相同。

2.1.早、中期常见本虚证型

2.1.1气阴两虚证：气虚证+阴虚证

2.1.2气阳两虚证：气虚证+阳虚证

2.1.3阴阳俱虚证：阴虚证+阳虚证

2.2早、中期标实证型

血瘀证、痰阻证、络积证、水湿证、湿热证、热结证、气滞证、饮停证。

以上标实证型在DN早、中期的临床上常以二个及二个以上证型复合出现。

2.3.晚期常见本虚证型

2.3.1气血阴虚证：气虚证+血虚证+阴虚证

2.3.2气血阳虚证：气虚证+血虚证+阳虚证

2.3.3气血阴阳俱虚证：气虚证+血虚证+阴虚证+阳虚证

2.4晚期标实证型

早、中期兼夹证候加溺浊证。

以上标实证型在DN晚期的临床上常以二个及二个以上证型复合出现。

3．证型特点分析

3.1病位广泛，中心在肾

    《圣济总录》说：“消渴病久，肾气受伤，肾主水 ，肾气虚惫，气化失常，开合不利，水液聚于体内而出现水肿”强调肾气虚衰，气化失常是DN发病之关键。致“关格”危症。据此，吕仁和教授提出认为糖尿病肾病之病本在肾，进而涉及肝、脾、肺、心，终可致五脏俱病。病性多虚实夹杂。早期气阴两虚为主，临床期糖尿病肾病常见痰、热、郁、瘀，晚期气血阴阳俱虚，肾元衰败，浊毒内留，终致三焦壅塞，气机逆乱，而成关格危候【2】。刘启庭也认为DN是糖尿病日久而产生的肾脏并发症,临床以尿浊、水肿、眩晕为主要特征。其病位在肾,随着病情的进展可影响心、肝、脾等诸多脏腑【3】。王亚林等对351例DN中医临床证型进行调查分析，结果表明，该项研究中可以提取的病位证素有8个：肺、胃、脾、肾、膀胱、肝、胆、心。病位主要在肾【4】。

3.2本虚标实，虚实叠见

    近年来对DN病机认识，强调其为本虚标实几成共识,而因虚致虚，因实致实，因虚致实，因实致虚是其本虚、标实证候形成的重要机制，从而导致虚实交相济恶，构成病理上的恶性循环。临床上本虚证候和标实证候常同时出现，而呈现出虚中有实，实中有虚，虚多实少、实多虚少，虚实各半等诸多虚实相兼的临床特点，并且本虚证和标实证又多表现为虚虚相加、实实组合，形成DN错综复杂的临床证候。如我们把DN的基本证型归纳为正虚四型，标实九候，然而临床上一虚单存，一实独在之证型所见者甚少，而常呈气阴两虚，阴阳两虚，气血阴阳俱虚之多虚互见之状，和气滞血瘀，瘀水互结，湿浊痰瘀积相博之多实相加之况。故临床上应谨察正虚四型，细审标实九候，“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之” （《素问·至真要大论》），庶不致辨证有误。

3.3证随期转，动态演变

    临床上，DN肾病的证型常随分期的变化而呈现出动态演变的过程。林兰等认为其病机基本按照气虚或阴虚→气阴两虚→阴阳两虚规律动态发展，此外兼夹瘀血、水湿、痰浊等标实证【5】。高彥彬等认为，应分期认识病机，病变初期阴虚热结为主要病机，日久伤及肝肾，气阴两虚，经脉失养，由虚致瘀，络脉瘀阻为主；中期在初期基础上，肾元进一步亏虚，阴损及阳而致脾肾气血阴阳俱虚，络脉瘀阻为主；晚期在中期基础上，病情继续发展，脏腑功能受损，血脉瘀阻，浊毒内停，变证蜂起。魏连波等研究发现，在微量白蛋白尿多阴虚，大量蛋白尿及肾衰竭阶段多为阴损及气或阳，出现阴阳两虚，各个阶段均夹有瘀血【6】。曲晓露等人通过对155例DN患者中医证型及分布特点进行研究，结果表明，其中医本证以气阴两虚证发生率最高，达51％，兼证的总发生率以血瘀证出现频次居首，为58.1％；本证、兼证与DN分期的相关性分析，显示早、中期DN出现率高的本证为气阴两虚证，分别占53．2％、68_8％，而阴阳两的出现率为O～2 1％；终末期肾病时中医本证以阴阳两虚证发生孳高，为78 6％，血瘀兼证则贯穿于DN早、中、晚各病程始终，从而提示气阴两虚夹瘀证在DN早、中期的证型分布中具有广泛性，而晚期则以阴阳两虚、瘀浊互结为主要病机【7】。

    多年来，我们参照诸家之说，结合DN之临床实际，主张动态把握证型变化，分早、中、晚三期对DN进行辨证论治。并紧扣本虚、标实之证型特点，注重三期之个性，兼顾三期之共性，从而有助于我们准确把握DN之证型特点，制定切合患者证型的治疗方案。临床上我们发现肾元由虚损渐至劳衰是DN三期虚证的主要内容和演变过程，其中肾元虚损多见于DN早、中期，而肾元劳衰则多见于DN晚期。前者表现为气阴两虚，可兼有阳虚，或阴阳两虚；后则表现为阴阳两虚，可伴有气血亏虚。在DN标实证中以肾络瘀阻，络息成积是贯穿其三期的重要内容。其早、中期常伴见气滞、痰阻、湿热、水湿、热结、饮停等证。而晚期除具有早、中期标实证之证型外，尤以溺浊证为DN晚期最为普遍存在的证型。

参考文献

1.  CollinsAJ，Kasiske B，Herzog C，et al Iunited States renal data System 2006 annual data report abstract 1AmJ Kidney Dis，2007，49：6-71

2.  目仁和，赵进喜．内分泌代谢病中西医诊治．沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：198．

3.  高阳，李琪．刘启庭辨治糖尿病肾病经验．河南中医，1997，17(1)：31—32．

4.  王奕，刘喜明，林兰.糖尿病肾病分期分型与治疗原则探微.辽宁中医杂志.1999，26（12）：549-550.

5.  高彥彬，吕仁和，王秀琴等.糖肾宁治疗糖尿病肾病的临床研究.中医杂志，1997，（38）：96-99.

6.  魏连波，陈旭红，马志刚等.氯沙坦配合加味六味地黄丸对老年糖尿病肾病早期尿微量白蛋白排泄率的影响.中国中西医结合肾病杂志，2000，1（2）：85-87

7.  曲晓璐，陈大舜，姚欣艳，等. 1718例2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率及其中医证型分布特点. 中国中西医结合肾病杂志,2003,12(4):713-715.