《医师报》：医生开方 身不由己

医师报 2014-11-29

导语：不久前，河南省肿瘤医院肿瘤内科陈小兵医生接诊了一名81岁的老年胃癌患者，他建议患者直接手术以便根治，但并未得到患者的同意。“他说：求求您了！我都81 岁了，还能活几年！”面对患者的苦苦哀求，最终陈小兵只能改变自己的诊疗决策，为患者进行保守治疗。 河南省肿瘤医院内科陈小兵

“这是给你开的检查吧！这个就别做了！”考虑到患者的经济状况，年轻的李少雷医生没有让患者做再次化疗之前的检查。这一幕出现在近日热播的医生真人秀《因为是医生》中。来自北京大学肿瘤医院胸外科的李少雷，面对经济困难的复诊患者，他尽可能选择最简单、最省钱、最安全的治疗方案。

不久前，河南省肿瘤医院肿瘤内科陈小兵医生接诊了一名81岁的老年胃癌患者，综合各种因素考虑，他建议患者直接手术以便根治，但这个建议并没有得到患者的同意。陈小兵坚持未给患者打化疗，让患者转到外科，然而患者在外科住了3 天还是转回内科。“他说：求求您了！我都81 岁了，还能活几年！”

面对患者的苦苦哀求，陈小兵明确告诉患者，“不选择手术就是放弃了根治的机会，放弃了规范化治疗的机会。”虽然他极力建议和劝阻，患者仍未改变意愿，最终陈小兵只能改变自己的诊疗决策，为患者进行保守治疗。

2007 年，一名孕妇因难产生命垂危被送到北京朝阳医院西区医院。由于丈夫拒绝在手术单上签字，在抢救了3小时后，医生宣布孕妇抢救无效死亡。这一事件在当时引起社会各界的广泛关注。

从以上研究和故事中不难看出，患者的经济条件、患者的个人意愿、医生的疲劳状态……都会对医生的诊疗决策产生影响。那么，究竟有哪些因素会影响医生的诊疗决策呢？面对影响因素，医生更愿意妥协还是克服？而无论什么情况下，医生一直在坚守的原则又是什么？

盘点影响诊疗决策的因素

阜外心血管病医院杨进刚指出，当前医生做出的诊疗决策，很大程度上与社会因素相关。他举例说：“接诊急性心梗患者，可能患者当时感觉很好，但从医生专业角度决断，认为患者需要马上进行手术。此时，我国患者的反应大概可以归为三类：一是了解疾病相关知识，同意马上手术。二是不了解病情，通过医生各种详尽的讲述，最终同意手术，却耽误了救治时间。美国医生诊断患者为急性心梗，医生做出是否手术的决定只需要5～10min，而北京医生做出诊疗决策的时间是50 min，多出的近10 倍的时间被医生用来和患者交流。三是患者拒绝，因为患者不相信医生，认为自己当前状态非常好并不需要手术。三种不同的回应，体现了诊疗决策的影响因素，即医生因素，医生判断及技术了解掌握情况；患者因素，患者意愿和经济状况等；社会因素，包括患者受教育程度、执业环境等。”

【医方】

医生精力

“我不认为因工作繁忙或过度疲劳会对原则性问题产生影响。但不可否认，门诊过程中，医生看第一名患者和最后一名患者时的心情状况或沟通意愿的确有所差别。因为长时间的工作，是一个身心疲惫的过程。后程对于一些问题的回答肯定更加简明扼要，纯粹出于沟通的表达也会有所减少。”北京大学第一医院皮肤科李航教授坦言。

医生偏好与水平

李航说，相似药效的药物很多，医生也一般有自己的偏好，但是医生首先要保证医疗质量。“最初我可能用惯了或用熟了一些药，慢慢结合患者的反馈，会逐渐形成我的处方信息。”

根据国际最新研究进展，发生淋巴结转移的局部晚期食管癌、胃癌和直肠癌患者，最佳治疗模式是在手术前进行化疗或/ 和放疗，然后再行根治手术，手术后再给予适当化疗。“然而，在很多基层医院、综合医院甚至部分专科医院，部分外科医生观念陈旧、知识老化，缺乏整体思维和综合治疗意识，以自己手中的手术刀为治疗肿瘤‘唯一金标准’。”对于这种因医生个人因素造成的诊疗决策失误，陈小兵甚为担忧。

【患方】

患者意愿

中南大学湘雅医院皮肤科主任谢红付教授指出，很多疾病的诊疗方案不止一种，尤其是他所在的皮肤科。“在治疗一例痤疮患者时，我先向患者解释痤疮发生的原因，随后根据患者的病情和我从专业角度认为的优先级，向患者依次提供三种诊疗方案。没想到，患者选择了优先级最低的方案。

经询问得知，第一种方案虽治疗效果最好，但其中一种副作用是一年后才能受孕，这让准备受孕的患者无法接受；第二种方案为果酸治疗，虽无明显的副作用，但需每半个月来一次医院进行治疗，这让路途遥远、工作繁忙的患者感到颇为不便；第三种方案虽然治疗效果差一些，但综合比较下来，患者乐于接受尝试。”最终，谢红付选择尊重患者意愿，为患者开展了第三种诊疗方案下的治疗。

患者经济状况

“患者的经济状况是医生面临的第一道难关。做出决策前，我们首先会打听清楚患者经济状况如何，这决定了医生能否选择一个与国际接轨的治疗方案。因为药效越好的药越贵。”陈小兵强调。

【社会】

执业环境与体制因素

北京市方庄社区卫生服务中心主任李志新表示，在中国目前的医患环境下，一部分医生在作出临床决策时也会考虑对自己的保护。“如果观察出患者或家属是难缠角色或看着有暴力倾向，医生在做出诊疗决策时，往往选择相对保守又安全的方案。”

“某些指标（如平均住院日、病床周转率等）促使医生选择短平快的方案，但这套方案对于患者来讲，并不一定最优。”谈及体制因素，陈小兵颇为无奈。

国民受教育程度

“为什么美国医生做决策比较快，而我国医生慢？第一，这主要由于美国全国医疗水平比较平均。第二，医学的传播在全美有标准的传播模式，社会主流媒体传播内容无偏差，保证患者认知。第三，社会氛围没有医患对立及敌视的情绪。”杨进刚介绍道。

理想决策包含什么？

“医生做出诊疗决策时会受到某些因素影响，这是很现实的问题。”陈小兵认为，肿瘤医生做出的理想化诊疗方案，应不考虑非医疗因素，仅考虑肿瘤因素、患者因素和基因因素。具体而言，肿瘤因素包括肿瘤部位、大小、分期等；患者因素指患者的身体情况（如年龄、性别、体能、合并症、吸烟史）、治疗意愿等；基因因素指肿瘤细胞的基因表达情况。“如果是复诊患者，还要考虑既往治疗情况，以前治疗时的用药情况等。”陈小兵强调。

“根据患者的意愿决定诊疗方案并非不妥当，也不是医生妥协患者的表现，而是医患共同决策的体现。这样一来，尽管最后给患者提供的诊疗方案可能不是医生认为的最佳方案，但对患者来说，可能是最适合的方案。”谢红付认为。

杨进刚指出，理想的诊疗决策一定是医生水平高、没有偏颇，加之社会环境好，患者健康素养较高。如此，医患双方共同作出的决策应该属于理想型决策。

理智+ 细心保证诊疗决策质量

诊疗决策究竟有多重要？中国工程院院士郎景和曾以外科大夫举例，“外科医生手术做得很好、技巧很漂亮，而实际上临床决策更重要。完美的手术是诊疗决策占75%，技巧占25%。”临床决策之所以重要，大概在于一旦决策失误，诊疗将沿着错误的决策走下去，由此带给患者的损失也难以挽回。

“ 遵循指南、参考经验、结合意愿、个体选择。”陈小兵透露，这是他诊治患者时坚守的原则。“尽管我明白，医生的诊疗决策最好不受其他非医疗因素影响，但做到这一点却着实不易。我只能保证为每一名患者推荐最优方案。”

李航同样表示，虽然有些患者由于受各种因素影响并不能很好地配合他的诊疗，但他一定会综合考虑制定出一二三线方案供患者选择，“全方位地提供更多的选择就是我们医生需要做的。”

“在如今这个专业已经无限细化的年代，医生知识面宽一些有百利而无一害。另外，医生一定要听患者多说一些，很多时候一个小小的细节很可能会左右你的诊疗策略。”李志新补充道。