肺炎并心衰患儿的手术前准备和手术时机掌握

       对于常见的简单先心病（房缺、室缺、动脉导管未闭）患儿，经常是由于肺炎或者肺炎合并心衰而就诊的，这些孩子往往是心内分流比较大，需要早期手术，但是在合并肺炎&心衰的时候怎么掌握手术时机呢？尤其是肺炎比较难于控制的时候，经常听到有大夫讲心脏病不治疗肺炎肯定很难控制，但是合并肺炎的时候又不是手术最佳时机，这时候怎么决策呢？首先要知道，在肺部情况比较好的时候是最好的手术时机，即便是孩子肺炎比较重也要尽量控制感染，在控制后手术治疗，这是基本原则，对于实在难于控制的肺炎尤其是合并心衰的肺炎，可以按下述方法判断和治疗。

1．控制心衰  

⑴ 对左向右分流充血性心衰的婴幼儿，洋地黄类药物能增加心肌收缩力，减慢心率，提高心输出量而应用广泛。利尿剂可有效减轻容量负荷而成为常规用药。

⑵ 小剂量的β肾上腺素能药物可应用于重症心衰，以及对洋地黄反应不良的病儿。

⑶ 磷酸二酯酶Ⅲ的抑制剂：氨力农（Amrinone），米力农（Milrinone），它强心的同时不增加心肌耗氧，改善心肌收缩、舒张功能，降低肺血管阻力和体循环阻力，尤其适合瓣膜病变的病儿。

⑷ 对处于生理性贫血阶段的小婴儿，纠正贫血提高血细胞比容、升高Rp/Rs而减少左向右分流。

⑸ 对极重危病儿，术前应用特殊气体：氧气（O2）、一氧化氮（NO）、二氧化碳（CO2），调节体、肺血流量，和两者阻力和压力，及其重要。

⑹ 对气管插管病人采取保护性肺通气策略，以肺血多寡设定潮气量、吸气压力；合理给氧，监测动脉血气,使之维持较好的状态。

2．以下指标作为手术时机参考参考：

⑴ 体温可有波动，但峰值呈下降趋势。术前48小时体温<38℃～38.5℃；

⑵ 白细胞总数下降，<15.0×109/L；

⑶ C反应蛋白（CRP）<10；

⑷ 胸片肺渗出改善，细湿罗音松散，但可以未完全吸收；

⑸ 空气或氧吸入时动脉血气分析改善或维持生存状态（75%-80%）。如在机械通气下，动脉血气基本正常或低氧血症改善；

⑹ 超声心动图：心室水平由双向分流（或右向左分流）转为左向右分流倾向；

⑺ 心脏形态、肝脏肿大、低体重等，不是手术反指征。

⑻ 其它脏器功能的评估： 先心病者伴有心脏外畸形约占25%，包括智力低下，代谢紊乱，呼吸道、消化道、肾、尿道畸形，肢端、脊柱畸形，中枢神经系统病变等症状，如严重者可影响心脏手术