儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断与治疗

       阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（简称OSAS），是由于某些原因而致上呼吸道阻塞，睡眠时有呼吸暂停，伴有缺氧、鼾声、白天嗜睡等症状的一种较复杂的疾病。儿童睡眠呼吸障碍中最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），也称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），以睡眠中间断性上呼吸道部分或全部梗阻为特点。2002年对全国8城市28484名2-12岁儿童睡眠状况的问卷调查显示，儿童睡眠障碍症状发生率为27.1%。儿童OSAS发病率估计为2%。婴幼儿OSAS的症状包括打鼾、无法仰卧睡眠、生长缓慢等；儿童期患儿除了打鼾、睡眠不安和张口呼吸等常见症状外，还有尿床、夜间多汗、睡姿异常、反复呼吸道感染等表现，并可出现注意力不集中、多动、学习成绩下降、神经行为改变、认知障碍等，长期发作可有生长发育迟滞、高血压、心脏扩大、右心衰竭及肺心病等体征。OSAS不仅仅是呼吸系统疾病，而是涉及多器官、多系统、多学科的疾病。为了防止出现严重OSAS并发症，改善患儿生活质量，需要早发现、早诊断、早治疗。

1. 儿童OSAS的病因包括哪些？理论上说任何引起儿童上气道（从鼻腔到喉部）任何部位狭窄或者阻塞的因素都是病因。其中最为常见的是腺样体肥大伴/不伴扁桃体肥大。

2. 其它常见原因还包括：1. 鼻腔阻塞性病变（鼻中隔偏曲、鼻窦炎/鼻息肉、肥厚性鼻炎、前后鼻孔狭窄、鼻腔肿瘤、异物等）；2. 舌部疾病（巨舌症，舌甲状腺，舌肿瘤，口底蜂窝织炎等）；3. 小颌或者缩颌畸形（Pierre-Robin综合征、Colin-Treacher综合征等）；4. 喉部疾病（会厌囊肿、喉软骨软化、喉部肿瘤/畸形/炎症等）；5. 肥胖、上气道组织黏液性水肿等全身疾病。2.儿童OSAS都有哪些临床表现？ 1.首先是夜间症状：打鼾和呼吸费力，可为间断性或者持续性。几乎所有OSAS患儿有此表现。2.孩子由于夜间呼吸不畅，长时间处于缺氧状态，白天可能会晨起头痛、困乏、口干、定向力障碍、迷茫、易激惹等；学龄儿童表现为精力不集中、白日梦、乏力、成绩下降。3.患儿还可能出现多动、智力低下、情绪不稳定、进攻性行为等行为问题。4.伴随症状：低氧血症、高碳酸血症、体重低下、胃食管返流等。5.体征：张口呼吸、呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、吸气时胸腹矛盾运动。6.病程长可有腺样体面容：三角下颌、下颌骨后移、长脸、高硬腭、长软腭等。

3. 腺样体肥大伴/不伴扁桃体肥大何时可以手术？只是单纯的腺样体肥大引起，超过一定范围，那应该尽快手术。一般来说，鼻咽镜直视下或者鼻咽侧位片显示腺样体堵塞后鼻孔超过2/3，即可以考虑手术。

       慢性扁桃体炎反复发作或伴有扁桃体周围脓肿；扁桃体过度肥大妨碍呼吸和吞食；慢性扁桃体炎引发肾炎、关节炎、风心病者。如果伴发鼻炎，则应先正规治疗鼻炎（4-8周）。如通过治疗，鼻塞，张口呼吸等情况明显好转，那可以暂缓手术；而如果治疗后症状无好转，那还是需要手术治疗的；症状如果为季节性，反复出现两年以上的，需尽快手术。手术方式为悬雍垂咽软腭成形术（UPPP）。通过去除部分肥厚软腭组织、腭垂、多余的咽侧壁软组织及肥大的腭扁桃体及腺样体，达到扩大咽腔，解除腭后平面阻塞。

4.悬雍垂咽软腭成型术后常见问题及处理措施 UPPP手术时机？最佳的手术年龄是3-6岁！！！

       6岁以上为学龄儿童，如果晚上睡眠差，会影响白天的上课，学习，导致注意力不集中，记忆力减退等问题。同时错过了上颌骨第二次发育期，部分孩子出现了上下牙咬颌不齐，以后就需要进行口腔矫形了。3岁以下的孩子因为鼻腔狭小，鼻咽腔也比较狭小，鼻腔黏膜容易肿胀，手术以后症状改善的情况就不如大孩子明显。但如果3岁以下的小儿在排除鼻炎的情况下，或是在用药物治疗一段时间后仍有明显的憋气，憋醒，睡眠情况很差，喂养困难，不长个的情况，是应该及早手术，否则一直处于缺氧状态会加重孩子的心脏负担，影响生长发育。

       术后症状不缓解，复发？腺样体是淋巴组织，只要手术中完全切除干净了，基本上是不会再长出来的，如果手术中有腺样体组织遗留下来，那手术以后是会增生肥大。

       如果术后症状不缓解，原因可能如下：A上呼吸道阻力比较大，鼾声存在，但若无憋气、缺氧症状，对孩子生长发育则无影响；*注意术后一段时间因为创面肿胀缘故，打呼可能会持续。B鼻炎持续，鼻部黏膜肿胀，症状不缓解。所以手术后的持续鼻炎用药不可或缺；C鼻咽部隆突（咽鼓管圆枕）肿胀。术后肿胀或代偿性肥大堵塞部分后鼻孔。采用鼻咽侧位片检查往往会和腺样体肥大混淆，需行鼻内镜检查直视术腔以求确诊。但是隆突的下面是咽鼓管，是不能损伤的。积极采用药物治疗可以控制症状。

       术后耳闷？术后因鼻咽部创面以及咽鼓管圆枕肿胀会堵塞咽鼓管咽口造成耳闷，可滴呋麻滴鼻液、喷内舒拿/辅舒良/雷诺考特以及口服沐舒坦/欧龙马/桃金娘油予以治疗，一般1-2周即可缓解。

       术后出血？一般鼻咽部腺样体消融术后创面出血较为少见，往往于术后24小时发生，出血量少时可以滴减充血剂，同时可以注射止血药物，如果依旧无法控制，必要时需再次手术止血。

       扁桃体消融术后出血常见于术后1天内及术后约1周两个时间点。前者主要原因是止血不彻底，而后者主要是因为创面伪膜脱落造成扁桃体出血。出血时一定不要将血液或者血块下咽，而是要吐出来以便于观察和评估出血情况；量少时可以采用肾上腺素棉球局部压迫方法尝试止血，如果反复尝试无效需再次手术止血。防止扁桃体术后出血的关键在于预防：首先全麻术后禁食6小时，之后要积极进食，术后3天吃如冰激凌、牛奶之类的冷流质（不含残渣），切忌热饮；术后2周建议食用稀粥、面条这样的半流质，不可食用硬质食物；术后不要用力咳痰或剧烈咳嗽、打喷嚏等。