一文梳理冠心病常用的诊断方法

        引言
       冠心病指因冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧、甚至坏死的心脏疾病。其它致病原因，如主动脉夹层、创伤、川崎病、梅毒、结缔组织病和毒品等导致的血管损害，也可产生冠状动脉狭窄、闭塞、栓塞和痉挛等，导致心肌缺血甚至心肌梗死，但在临床上相对少见。本文将梳理冠心病在临床上常用的诊断方法，以饕读者。

一、根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断
1.典型心绞痛的定义
部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定
范围：手掌大小
性质：压迫感、沉重感
诱因：体力活动中，而不是劳累后出现
缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）


二、心电图ST-T异常≠冠心病
ST段轻度压低，T波异常可见于正常人群男性7.7%，女性8.4%。以下人群更常见：女性、老年人、血电解质紊乱、使用抗心律失常药物等。

此外，仅根据心电图诊断心肌梗死也不全面，心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合心电图的动态改变，作出正确诊断。

三、心电图运动试验
1.基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。

2.运动试验对冠心病诊断的应用价值：

1）协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。

2）估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。

3）测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。

4）观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。

3.心电图运动试验不是所有患者都适合。对于有预激综合征、起搏心律、左束支传导阻滞、运动前基线ST段压低大于1mm的患者不适合行心电图运动试验。

4.禁忌症：

1）急性心肌梗死(2天内)

2）不稳定性心绞痛，休息时胸痛

3）未经治疗的威胁生命的心律失常

4）高度房室传导阻滞

5）急性心肌炎和心包炎

6）重度阿-斯综合征

7）严重梗阻型肥厚性心肌病

8）未控制的高血压

9）肺栓塞或主动脉夹层

5.阳性标准：

1）典型的心绞痛；

2）以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥1mm，持续大于1min（见图1、图2）；

3）除aVR导联外，各导联ST段上抬≥1mm；

4）收缩压下降≥10mmHg，运动峰值＜130mmHg或较安静收缩压增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。

四、冠状动脉影像学检查
1.分类：
间接影像检查：冠状动脉造影、冠状动脉CT扫描、冠脉内超声检查（IVUS）、冠状动脉光学相干断层显像（OCT）；

直接影像检查：冠状动脉内血管镜。

2.冠状动脉造影应用：明确诊断、指导治疗、寻找病因及重大手术前排除冠心病、急诊冠状动脉造影。是目前诊断冠心病的“金标准”。目前常用的是选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。

3.冠脉CT扫描的应用：是冠脉造影前的筛查手段，冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况。但受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难。

4.冠状动脉内超声检查（IVUS）

IVUS在冠心病诊断的意义：可发现冠脉造影未能显示的斑块、发现特殊部位（LM、血管开口）病变、鉴别斑块形态、测量血管真实直径、精确判断造影临界病变的程度、心脏移植术后冠脉病变的发现；

IVUS在介入治疗中的应用：精确判断血管直径、病变范围；判断病变特征指导器械选择；评估临界病变的严重程度；了解治疗后管腔增大的机制；指导支架置入和斑块消融；发现并发症；发现支架内再狭窄。