隐睾患儿手术年龄变化趋势及相关影响因素分析——单中心回顾...

姜大朋，李志星，耿红全，徐卯升，徐国锋，林厚维，方晓亮，贺雷，金龙虎

作者单位: 200092 上海，上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科（姜大朋，耿红全，徐卯升，徐国锋，林厚维，方晓亮，贺雷，金龙虎）；530022南宁，广西南宁市第一人民医院小儿外科(李志星)

通讯作者:耿红全，Email: ghongquan@hotmail.com

隐睾也称睾丸下降不全，是小儿常见的男性生殖系统畸形，其发病率有逐年上升的趋势，在足月男婴中的发病率为3-5%。出生后6个月以内，大多数隐睾可以自然下降，1岁以后隐睾的患病率为0.8-1.1% [1]。研究证实隐睾可以导致患者生精功能下降从而导致男性不育，隐睾手术时间越晚继发的睾丸病理改变越重，2岁以后手术者睾丸曲细精管病变及间质纤维化较为普遍[2]；另外，睾丸下降不全的儿童患睾丸肿瘤几率是正常儿童的3-8倍，而早期手术可以降低这一风险[3]；阴囊外观形态不正常也可导致患儿精神心理压力及异常[4]。

目前，国际上多个学术组织对隐睾的手术治疗时机提出了指南，由于隐睾患儿出生后6个月内有自然下降的可能，同时考虑到早期治疗对于隐睾患儿的益处，1996年美国儿科学会建议将隐睾的手术治疗时机确定为1岁。2009年，德国医学科学学会提出将隐睾手术治疗时机制定为1岁之前，目前，大多数国家及地区均采用这一标准，尽管如此，仍有相当一部分隐睾患儿的手术年龄较为滞后[5-7]，是什么原因导致手术治疗时机的拖后？影响隐睾患儿接受手术治疗时机的主要因素包括：家庭、医院、医生方面，有研究认为：种族及患儿是否有医疗保险是影响隐睾延迟治疗的因素[8]，但目前研究结论尚不一致[9]。我国近年来推荐的隐睾手术年龄逐渐提前，大多数临床医生推荐隐睾的最佳治疗时机是生后12个月以前，隐睾治疗必须在２岁以前完成。国内有学者通过对3-12岁男童生殖健康的常见疾病的普查发现，由于家长对该病的保健知识不了解，高达86.89％隐睾患儿未做治疗，错过最佳治疗时机[10]。由于初级卫生保健医师以及部分专科医师对隐睾实施手术的最适宜年龄尚缺乏统一认识，接受隐睾手术患儿的年龄跨度较大。为此，本研究通过对上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科近9年来收治隐睾患儿的调查，初步了解我院收治隐睾患儿手术年龄的变化趋势及相关影响因素，进而为临床诊疗策略提供参考。

结果

2.1 基本情况2007年1月至2015年10月共收治隐睾患儿1812例，符合纳入标准的研究对象1607例，其中左侧隐睾453例(28.2％)，右侧隐睾 996例（62%），双侧隐睾158例（9.83%），不可触及型隐睾482（29.9%）例。汉族患儿1591例（99.01%），少数民族16例（0.99%）。来自城市的患儿1270例（79.03%），农村患儿337例（20.97%）。新生儿期获得隐睾确诊的患儿948例（59%），合并阴茎发育异常的患儿112例（7%），其中合并尿道下裂的患儿41例。术中发现睾丸位于腹股沟区及以下者1190例（74%）。首次咨询小儿外科医生时间（月龄）平均为6月。等待手术时间（月）平均为3.8个月。 2007年-2015年接受手术治疗的隐睾患儿年龄情况见图1，平均治疗年龄为39个月，接受手术治疗的患儿年龄随着年份增长没有明显的变化趋势。1岁之前明确诊断者占55.7%，1岁之前手术者占19%，2岁前手术者占49%，3岁以后手术者占38%，2007，2009，2011，2013，2015年2岁之前接受手术患儿的百分比分别是44.6%，50%，48.2%，52%，47%，其差异无统计学意义(P>0.05)。1.5岁之前手术者获得小儿外科医师治疗意见的平均时间为3.6月，明显提前于1.5岁以后手术者（12.2月），其差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 影响隐睾患儿接受手术治疗年龄的单因素分析  不同因素对隐睾患儿接受手术治疗年龄的影响见表1。民族、医疗保险类型、家庭收入、城乡差异以及隐睾侧别对手术年龄没有影响；腹腔内隐睾的患儿接受手术时年龄明显小于腹股沟型隐睾患儿；合并阴茎发育异常的隐睾患儿接受手术时年龄明显小于单纯隐睾患儿；父母的教育程度较高的隐睾患儿接受手术时年龄明显提前；等待手术时间>6月及首次咨询小儿外科医生时间>6月龄的患儿其手术时年龄明显大于其他患儿（P＜0.05）。

2.5影响隐睾患儿手术治疗年龄的多因素分析：经共线性诊断，腹腔内隐睾、合并阴茎畸形、等待手术时间、父母文化程度及首次咨询小儿外科医生时间>6月等5个因素间没有共线性。将上述因素再进一步采用多元线性回归分析。结果显示腹腔内隐睾、合并阴茎畸形、父母文化程度、等待手术时间>6月及首次咨询小儿外科医生时间>6月龄与隐睾患儿手术年龄显著相关 （表2），即腹腔内隐睾、父母文化程度较高及合并阴茎畸形的患者其手术年龄小于其他患者，而等待手术时间>6月及首次咨询小儿外科医生时间>6月龄会延迟手术时间。

3 讨论

近年来，隐睾症发病率呈逐年增高趋势，是男性不育的重要原因之一，其对于睾丸生精功能的影响随年龄增长逐渐加重，这种继发病理改变一旦发生，任何措施都无法纠正[2,11,12]。研究发现：延迟的睾丸牵引固定术会导致生精细胞及Leydig细胞缺失，每延迟1个月，会有2%的生精细胞及1%的Leydig细胞缺失，且其继发睾丸肿瘤的风险亦加大，这种影响在双侧隐睾患儿中更为显著[13]，所以，国外多个学术团体将隐睾的手术治疗时机确定为1岁之前，但仍然有很多患者的手术年龄超过了这一标准，近年来有多项研究报道了影响隐睾手术时机的因素，但由于各国的经济、文化、医疗水平的差异，其影响因素各有不同[14,15]。隐睾手术治疗的年龄对于预防继发睾丸生精功能异常及肿瘤的发生起着决定性的作用，所以，早期诊断及规范化的治疗对于隐睾患儿的预后至关重要。上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科近年来隐睾患儿病例数逐年增加，本文回顾性调查分析了单中心9年隐睾患者的临床特征，在分析影响隐睾手术时机因素、临床特征的同时，本文进一步分析隐睾目前的治疗现况。

本文资料显示：隐睾患儿接受手术治疗的年龄普遍超过1岁，1岁以内手术者仅占19%，2岁以上手术者占51%。合并阴茎发育异常的隐睾患儿其接受手术治疗的年龄明显小于其他患者，这可能是由于合并阴茎畸形患者家长对于生殖器的关注程度更高，在出生后就诊于小儿外科医生的时间更早，进而易得到更为专业的建议和指导，且体检更为细致，这与以往的一项研究结果一致[9]。对于隐睾的侧别，其手术年龄不存在差异，这与其他的研究结论相同。腹腔内隐睾患儿的手术年龄明显早于腹股沟型隐睾患儿，体检时腹股沟区未触及或超声未发现睾丸者，医生会建议家长早期治疗并明确诊断，并且这部分患儿家长也倾向于接受医生的建议。另外，我院隐睾患儿平均等待手术时间约4个月，大多数隐睾病例并不需要在大的专科医院进行治疗，但是很多患儿家长宁愿在大医院等很长时间，也不愿意到其他医疗单位进行治疗。另外，我国专业的小儿泌尿外科医生远远不够，导致很多患儿等待专科医生手术的时间延长，这些因素都会造成手术时机的延迟。至于腹股沟型隐睾患者其手术年龄是否与睾丸的具体位置有关未作探索，这也是本研究的不足之处。

以往的研究发现：经济因素及以及民族文化差异的不同会影响隐睾患儿手术年龄，具有商业保险的患儿其接受手术的年龄较小[9]。本研究结果提示，不同的保险类型、家庭收入以及民族的不同并不影响隐睾患儿的手术时机，这与其他研究并不一致，这可能与不同地域、医院级别的差异以及国情的不同有关。本研究中，我们发现隐睾患儿父母文化程度的高低明显影响患儿的手术时机，由此看来，隐睾就诊治疗的早晚和家长的知识结构有一定关系，部分家长过多纠结于麻醉及手术的风险，甚至对医务人员信任度不够，另外，获取相关健康知识可能通过网站等片面的途径。

研究人员曾提出：对患儿家长以及初级卫生保健机构人员进行隐睾相关知识的健康教育是必要的，只有这样，才能达到隐睾早期治疗的最终目的[15,16]。另有调查研究发现，有17%的初级卫生保健机构人员接诊隐睾患儿时，建议手术治疗时机会选择3岁以后[17]，由此看出，对这部分医务人员进行相关知识的培训是必要的。本研究也发现，首次从小儿外科医生处获得治疗意见的时间越早，其接受手术的时间越早。在我国，隐睾患儿出生后早期常由新生儿科、妇产科或社区医疗中心医师体检并提出初步治疗意见，一些非小儿泌尿外医务人员以及部分医学书籍知识没有更新，很多还停留在隐睾要2岁甚至学龄前治疗的观点，所以，加强对这部分医务人员的相关知识的普及可能会避免隐睾患儿延迟治疗情况的发生[18]。

综上所述，隐睾手术时机的选择应引起足够的重视，有必要制定统一的手术时机标准，避免由于延迟治疗导致睾丸继发损伤。我院收治的隐睾患儿人群中，在1岁之前接受手术者仅占19%，2岁之前手术者占49%，大部分隐睾患儿手术年龄超过了国际治疗指南要求的上限。尽管睾丸的位置及合并阴茎畸形对手术时机有所影响，但最为显著的影响因素为首次治疗意见是否来自小儿外科医生，提示专业小儿外科医务人员在临床工作中已充分践行指南要求，但需要社区及妇幼保健机构医务人员进行相关健康教育，提高初级卫生保健机构人员的相关知识水平，同时仍应继续加强对患者家长的宣传和教育，进而有效控制隐睾手术时机的延迟。本研究仅回顾了2007年至2015年我院收治的隐睾患者的资料，规范的大样本数据库对于避免偏差及更好的探索隐睾手术时机的变化趋势研究更具有重要意义。